ЗАЯВЛЕНИЕ. о выдаче (продлении срока действия) удостоверения. многодетной семьи

Резолюция Выдать (продлить срок действия) удостоверение, отказать в выдаче (продлении срока действия) удостоверения (нужное подчеркнуть) __________/__Ермолаева И. М. (подпись) Ф. И. О. должностного лица) «______»_________________2022г.

В филиал в г. Можге казенное учреждение Удмуртской Республики «Республиканский центр социальных выплат»

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (продлении срока действия) удостоверения

многодетной семьи

Прошу выдать (продлить срок действия) удостоверение многодетной семьи.

1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака < 2>
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) < 3>
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

	(ф. и. о. умершего)

	(дата смерти)
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Сведения о сумме алиментов, уплаченных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи< 4>
Сведения об уплаченных взносах по ипотеке в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи< 5>

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о супруге заявителя < 6>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о заключении брака
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Место жительства
Место работы
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов
Сведения о сумме алиментов, уплаченных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи< 4>
Сведения об уплаченных взносах по ипотеке в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи< 5>

3. Сведения о детях заявителя < 7>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
Место учебы	________________________________

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
Место учебы	________________________________

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
Место учебы	________________________________

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
Место учебы	________________________________

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
Место учебы	________________________________

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
Место учебы	________________________________

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении
	(номер актовой записи)

	(дата составления актовой записи)

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) < 1>
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
Место учебы	________________________________

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи < 8>

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.

Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации либо образовательной организации среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.

Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.

Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима «Налог на профессиональный доход».

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Вы или члены вашей семьи получали денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительной платы, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленное законодательством Российской Федерации.

Вы или члены вашей семьи уплачивают алименты.

Вы или члены вашей семьи уплачивают взносы по ипотечному жилищному кредиту (займу).

Дата «____» _________ 2022 г.

Подпись заявителя

< 1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт. Для иностранных граждан и лиц без гражданства указывается срок действия документа.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении, дата выдачи, наименование органа, составившего актовую запись.

< 2> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе «Семейное положение» статус «в разводе». Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе «Семейное положение» статус «состою в браке», «вдовец (вдова)».

< 3> Указываются в случае, если заявитель указал в графе «Семейное положение» статус «вдовец (вдова)».

< 4> Указываются в случае, если заявитель и/или/ его супруг уплачивают алименты.

< 5> Указываются в случае, если с заявителем и/или/ его супругом заключен договор ипотечного жилищного кредита (займа).

< 6> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе «Семейное положение» статус «состою в браке».

При обращении за продлением срока действия удостоверения данный раздел заполняется в случае изменения сведений.

< 7> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.

< 8> Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:

сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход.

___________