Выписка из медицинской карты

Выписка из медицинской карты

Ф. И. О. _________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________

Группа инвалидности ____________________________________________________

Состояние здоровья по результатам осмотра:

Способность к самообслуживанию: обслуживает себя полностью, частично, не обслуживает (нужное подчеркнуть);

Способность к самостоятельному передвижению: передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, постельный режим (нужное подчеркнуть);

Общее физическое и психологическое состояние (указать):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Медицинские противопоказания, в связи с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме (согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 29 апреля 2015г. № 216 н) отсутствуют.

Нуждается в предоставлении социально-медицинских услуг:

__________________                               _________________________________________

Подпись врача                                                    Расшифровка подписи (или печать врача)

Дата:

Печать медицинской организации

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.