Заявление

Генеральному директору

Кузнеченковой Г. И. _________________________

^{(название лагеря)}

от ___________________________________________________

^{(Ф. И. О. полностью)}

паспорт _______________________________________________

_______________________________________________

Телефон: ________________________________

Заявление

Прошу вернуть денежные средства в размере _______________(_____________________

_________________________________________________________________) руб. ___ коп.,

внесенные в счет оплаты за путевку № ____________ на ______________ смену по договору № ________ от _______________ 20___г в связи (отметить нужное):

- болезнью

- с неблагоприятной эпид. обстановкой и переносом летней оздоровительной кампании

- _______________________________________________________________________

Прошу осуществить возврат (отметить нужное):

- наличными

- перечислить на мою карту №___________________________ ___________________

(наименование банка)

_______________ __________________ _________________________

дата подпись расшифровка