Анамнез жизни больного.

Бондарчук А. 187-Б (3)

1. Методы обследования стоматологических больных. Составные части истории болезни.

2. Характерные жалобы, сбор анамнеза при дефектах твердых тканей зубов.

3. Основные методы обследования ортопедических больных с дефектами твердых тканей зубов.

4. Изменения в зубочелюстной системе, связанные с возникновением дефектов твердых тканей зубов.

5. Диагноз (предварительный и окончательный), его составляющие.

1. Методы обследования стоматологических больных. Составные части истории болезни.

Методы обследования стоматологических больных:

- основные:

· Опрос

· Осмотр

· Обследование

· Пальпация

- дополнительные:

· Исследования на температурные раздражители

· Рентгенологический

· Электроодонтодиагностика (ЭОД)

· Лабораторные методы:

• цитологический

• гистологический

• бактериологический

• исследование крови, мочи, желудочного сока

· Специальные методы

История болезни состоит из следующих основных разделов:

1. Титульный лист, паспортные данные.

2. Жалобы.

3. Анамнез (история настоящего заболевания).

4. Анамнез жизни.

5. Объективный статус (настоящее состояние).

6. Предварительный диагноз и его обоснование.

7. План обследования.

8. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

и консультации специалистов.

9. Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование.

10. Этиология и патогенез основного заболевания.

11. Лечение больного и его обоснование.

12. Прогноз.

13. Профилактика.

14. Дневник курации.

15. Температурный лист.

16. Эпикриз.

17. Список литературы

2. Характерные жалобы, сбор анамнеза при дефектах твердых тканей зубов.

Жалобы:

Основные жалобы - жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания.

Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль. Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома:

- боль самопроизвольная или от какого-либо раздражителя;

- интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);

- локализация боли;

- причина появления либо усиления боли;

- длительность боли (периодическая, приступообразная, постоянная);

- наличие либо отсутствие ночной боли;

- длительность болевых приступов и светлых промежутков;

- наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;

- факторы, облегчающие боль;

При заболеваниях твердых тканей зубов жалобы могут быть на:

- кратковременные боли от химических, температурных, механических раздражителей в области конкретного зуба;

- наличие кариозной полости;

- застревание пищи между зубами;

- наличие острого края пломбы, коронки;

- выпадение пломбы или откол части пломбы

В последнее время часто пациенты предъявляют жалобы на неудовлетворительный внешний вид:

- цвет старых пломб,

- форму зубов;

- наличие пятен на зубах;

- цвет собственных зубов;

- стирание зубов;

- наличие промежутков между зубами;

- оголение корней зубов;

- расхождение зубов;

- неправильное положение зубов в зубной дуге;

- неправильный прикус.

При осложненных формах кариеса могут быть жалобы на:

- самопроизвольную боль в области конкретного зуба или всей челюсти

- боли, усиливающиеся от всех видов раздражителей

- сильные боли при накусывании на зуб

- выдвижение зуба

- разрушенный зуб

- выпадение старой пломбы

- изменение цвета зуба

- наличие свища на десне

При заболеваниях пародонта, слизистой оболочки полости рта, могут предъявлять жалобы на:

- боли в области десны

- зуд

- кровоточивость десны;

- наличие зубных отложений

- наличие неприятного запаха изо рта;

- подвижность зубов;

- припухлость какого-либо участка слизистой оболочки;

- выделение гноя

- на наличие какого-либо образования на слизистой оболочке;

- необычный вид слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ;

- жжение, покалывание, пощипывание;

- ощущение сухости во рту;

При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области:

- сильные самопроизвольные боли

- наличие отека, припухлости в области переходной складки и мягких тканей лица;

- затрудненное открывание рта;

- повышение температуры тела;

- боль при глотании или движении языка;

- слабость, холодный пот, нарушение сна.

При заболеваниях слюнных желез:

- боль в области железы, иногда усиливается во время еды;

- припухлость

- нарушение саливации

- выделение мутной либо пенистой слюны;

- появление солоноватого привкуса во рту;

При заболеваниях нервной системы пациенты могут жаловаться на:

- онемение какого-либо участка кожи или слизистой оболочки полости рта;

- гиперестезии;

- затруднение приёма пищи, глотания, закрывания глаз;

- повышенное слюноотделение.

При обращении к стоматологу-ортопеду наиболее частые жалобы на:

- затрудненное пережевывание пищи;

- наличие разрушенного зуба;

- ортопедические конструкции неудовлетворительного качества.

При заболеваниях ВНЧС:

- боль, хруст, щелкание в суставах;

- затрудненное открывание рта;

- припухлость и покраснение кожи над суставом;

- подъём температуры тела.

Дополнительные жалобы - данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого-либо соматического заболевания.

Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности:

- наличие повышенного слюноотделения;

- жажда: сколько выпивает жидкости в сутки;

- вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый и др. );

- жевание, глотание и прохождение пищи: свободное, болезненное, затрудненное, какая пища не проходит (твердая, жидкая);

- кровотечение из полости рта: спонтанное, при чистке зубов, при приеме жесткой пищи, отсутствует.

- жалобы, определяющие общее состояние организма: слабость, недомогание, необычная утомляемость, повышение температуры тела, снижение работоспособности, похудание (насколько и за какой период).

Анамнез заболевания:

1. Когда появились первые признаки заболевания?

2. С чем связывает свое заболевание?

3. Подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику. При хроническом течении заболевания необходимо выяснить, ставился ли диагноз, частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений.

4. Какое проводилось лечение?

5. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения.

Анамнез жизни больного.

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в детстве.

3. Трудовой анамнез.

5. Характер питания.

6. Привычные интоксикации.

7. Перенесенные ранее заболевания, травмы и подробное описание перенесенных и сопутствующих заболеваний с раннего детского возраста до поступления в стоматологическую клинику.

9. Болезни ближайших родственников.

10. Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.

11. Гигиенический анамнез.

12. Сведения, полученные из анкеты необходимо уточнять, конкретизировать для вынесения на лицевую сторону амбулаторной карты.

3. Основные методы обследования ортопедических больных с дефектами твердых тканей зубов.

1. Опрос: жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания.

2. Осмотр:

1) Внешний осмотр:

- общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое);

- тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник);

- выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое).

- поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное, негативное).

- изменение конфигурации лица и челюстно-лицевой области. 6) речь больного (внятная, невнятная)

- кожные покровы и видимые слизистые оболочки:

• цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый;

• наличие патологических элементов

• отеки (консистенция, выраженность и распределение);

• тургор (эластичность) кожи (нормальная, пониженная);

• степень влажности (нормальная, повышенная, сухость).

- лимфатические узлы:

• локализация и количество прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние, средние, задние), щёчные;

• болезненность при пальпации;

• форма (овальные, округлые, неправильные);

• поверхность (гладкая, бугристая);

• консистенция (твердая, мягкая, эластичная, однородная, неоднородная);

• спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой (спаянные лимфатические узлы неподвижны, неспаянные – подвижны);

• величина (в мм);

• состояние кожи над ними (цвет, температура, собирается ли в складку).

- Пальпация точек Валле (в местах выхода надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов) позволяет определить их болевую, а по показаниям – тактильную и температурную чувствительность.

- состояние ВНЧС – цвет кожи и наличие отёка над ними, болезненность при пальпации, наличие щелканья, плавность и симметричность движения головок суставов;

- степень открывания рта, плавность движения, смещение нижней челюсти;

- состояние красной каймы губ и углов рта:

• цвет (бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый;

• степень влажности (нормальная, повышенная, сухость)

• наличие патологических элементов

2) Осмотр полости рта – проводится с помощью стоматологического зеркала, которое держат в левой руке и стоматологического зонда, обратной стороной которого удерживают, отодвигают щеки, губы, язык.

3. Обследование:

- состояние СОПР

- цвет СОПР, увлажненность

- наличие камня в выводных протоках слюнных желез

- функция околоушных желез (выявляется с помощью массажа)

- оценка зубов

- оценка зубных дуг

- оценка СОПР

- оценка челюстей

4. Пaльпaция:

Пpимeняeтcя для oпpeдeлeния отёка, oпyxoли, yплoтнeния, пoдвижнocти opгaнoв или ткaни пoлocти pтa.

Meтoдикa пaльпaции зaвиcит oт лoкaлизaции и paзмepa oчaгa пopaжeния. B oдниx cлyчaяx ee пpoизвoдят oдним yкaзaтeльным пaльцeм, в дpyгиx cлизиcтyю oбoлoчкy бepyт в cклaдкy двyмя пaльцaми, в тpeтьиx cлyчaяx (пpи пaльпaции ткaнeй щeки) ee пpoизвoдят yкaзaтeльными пaльцaми пpaвoй и лeвoй pyки, пpичeм oдин пaлeц нaxoдитcя cнapyжи, a дpyгoй – co cтopoны пoлocти pтa. Иногда пальпация проводится бимануально: пальцами одной руки со стороны полости рта, одновременно пальцами другой руки – со стороны мягких тканей (например, пальпация протоков слюнных желёз).

Пaльпaцию рекомендуют нaчинaть c нeпoвpeждeннoгo yчacткa cлизиcтoй oбoлoчки, пocтeпeннo пpиближaяcь к oчaгy пopaжeния. Taким oбpaзoм, бoлee тoчнo oпpeдeляeтcя гpaницa бoлeзнeннocти, yплoтнeния.

Пpи ощупывании язв cлизиcтoй oбoлoчки pтa вaжнoe диaгнocтичecкoe знaчeниe имeeт oпpeдeлeниe плoтнocти кpaeв, иx бoлeзнeннocти. Oтcyтcтвиe бoлeзнeннocти пpи пaльпaции язв c плотными кpaями дoлжнo вызвaть пoдoзpeниe нa oзлoкaчecтвлeниe ee или нaличиe cифилитичecкoй язвы.

4. Изменения в зубочелюстной системе, связанные с возникновением дефектов твердых тканей зубов.

Множество причин ведет к развитию патологических процессов в органах, составляющих зубочелюстную систему. Под влиянием внешних и внутренних факторов в тканях зуба, пародонте, слизистой оболочке полости рта, слюнных железах, языке, височно-нижнечелюстных суставах, костной ткани челюстей могут возникнуть, развиться и прогрессировать различные заболевания. К ним относятся:

- кариес зубов — патологический процесс в твердых тканях коронки зуба, вызывающий деминерализацию и медленное растворение этих тканей;

- некариозные поражения — наследственное нарушение развития твердых тканей зуба (дисплазии), пороки развития (гипоплазии), флюороз, патологическое истирание твердых тканей зуба, травма зубов, (химическая и механическая).

В результате этих заболеваний возникают дефекты коронковой части зуба различной локализации. Принято различать частичное или полное разрушение коронки зуба.

Частичное разрушение коронки зуба обусловливает необходимость замещения дефекта. Такое замещение может осуществить стоматологтерапевт путем наложения пломбы (введение в дефект после обработки зуба отверждающегося материала) или стоматолог-ортопед, изготавливающий с помощью зубного техника протез (вкладка), возмещающий частичный дефект коронки зуба.

Лечение зуба с полностью разрушенной коронковой частью является сферой деятельности стоматолога-ортопеда.

5. Диагноз (предварительный и окончательный), его составляющие.

Диагноз - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, а также сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

- Предварительный диагноз - устанавливается на основании расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации при первом обращении больного за медицинской помощью или при госпитализации больного, является основанием для разработки плана дальнейшего обследования и лечения больного.

- Окончательный диагноз - устанавливается по результатам наблюдения за течением заболевания, эффективностью лечения больного, на момент выздоровления больного или момент выписки из стационара.

Алгоритм постановки клинического диагноза:

1. Расcпрос (анамнез): жалобы пациента, история болезни, история жизни.

2. Физические методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Дополнительные методы обследования: лабораторные, инструментальные методы.