Заявление. АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ. Согласие на обработку персональных данных обучающихся/воспитанников. образовательного учреждения

Заявление

Прошу зачислить мою (моего) дочь (сына) _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка) на обучение по дополнительной общеобразовательной (общеразвивающей) программе с применением дистанционных образовательных технологий_____________________________________________________

(название программы)

на 2021-2022 учебный год.

Несу ответственность за возможность доступа к информации, причиняющей вред здоровью и (или) развитию ребенка, полученную им посредством доступа в сеть " Интернет" через личные средства связи, гаджеты и т. п. ______________(подпись).

Предоставляю персональные данные ребенка, указанные в данном заявлении, следующим способом: электронная почта, почта России, личный контакт,

(нужное подчеркнуть)

____________ (подпись).

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________________________

3. Школа, класс, детский сад №________________________________________________________

4. Муниципальный район/городской округ_______________________________________________

5. E-mail (при наличии) _______________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАМА

1. Фамилия, имя, отчество__________________

________________________________________

2. Контактный телефон ___________________

3. E-mail________________________________

ПАПА

1. Фамилия, имя, отчество_____________________

___________________________________________

2. Контактный телефон ______________________

3. E-mail ___________________________________

С Уставом ГБУДО ЦРТДиЮ НО, Положением о реализации Проекта " Distant52" ознакомлен (а) ______________(подпись)

_______________ /________________/

подпись расшифровка

_____________________

дата

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

к письму ГБУДО ЦРТДиЮ НО

_______________ № _______

Согласие на обработку персональных данных обучающихся/воспитанников

образовательного учреждения

Оператор персональных данных обучающихся:

Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования " Центр развития творчества детей и юношества Нижегородской области" (ГБУДО ЦРТДиЮ НО)

Адрес оператора (образовательного учреждения):

проспект Гагарина, д. 100, Нижний Новгород, 603009

Я, ____________________________________________________________________________________________

(ФИО) одного из родителей (законных представителей)

подтверждаю свое согласие на обработку персональных данныхвключая: (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам) персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными (или подопечного лица), предусмотренных действующим законодательством, в том числе данными свидетельства о рождении, паспорта, адреса проживания, а также сведениями об успеваемости, состоянии здоровья, о поведенческом статусе, сведениями о правонарушениях и прочими сведениями.

Основной целью обработки персональных данных обучающихся и поступающих в учреждение является обеспечение наиболее полного исполнения образовательным учреждением своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Законом Российской Федерации " Об образовании в РФ".

ГБУДО ЦРТДиЮ НОгарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

Я, _____________________________________________________________________________________

(ФИО) одного из родителей (законных представителей)

проинформирован, что ГБУДО ЦРТДиЮ НОбудет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное согласие действует на период обучения в образовательном учреждении.

Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (или интересах подопечного).

От _____________________________________________________________________________

(ФИО) одного из родителей (законных представителей)

Информация для контактов: ____________________________________________________________________;

E-mail: ______________________________________________________________________________________;

Обучающегося/воспитанника: __________________________________________________________________

ФИО обучающегося/воспитанника полностью

Дата рождения одного из родителей (законных представителей): _____________________________________

Место рождения одного из родителей (законных представителей): ____________________________________

Основной документ, удостоверяющий личность одного из родителей (законных представителей)________

серия: ____________________ номер: ____________________________________________________________

дата выдачи: кем выдан: _______________________________________________________________________

Проживающего: ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ГБУДО ЦРТДиЮ НО по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ГБУДО ЦРТДиЮ НО.

Дата: ______________20__ г. Подпись (дающего согласие): ________________

Дата: ______________20__ г. Подпись (ответственного за обработку персональных данных): ________

⇐ Предыдущая 12