|
|||
Заявление. АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ. Согласие на обработку персональных данных обучающихся/воспитанников. образовательного учреждения ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 Заявление Прошу зачислить мою (моего) дочь (сына) _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка) на обучение по дополнительной общеобразовательной (общеразвивающей) программе с применением дистанционных образовательных технологий_____________________________________________________ (название программы) на 2021-2022 учебный год. Несу ответственность за возможность доступа к информации, причиняющей вред здоровью и (или) развитию ребенка, полученную им посредством доступа в сеть " Интернет" через личные средства связи, гаджеты и т. п. ______________(подпись). Предоставляю персональные данные ребенка, указанные в данном заявлении, следующим способом: электронная почта, почта России, личный контакт, (нужное подчеркнуть) ____________ (подпись).
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ 1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________________________ 3. Школа, класс, детский сад №________________________________________________________ 4. Муниципальный район/городской округ_______________________________________________ 5. E-mail (при наличии) _______________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ МАМА 1. Фамилия, имя, отчество__________________ ________________________________________ 2. Контактный телефон ___________________ 3. E-mail________________________________ ПАПА 1. Фамилия, имя, отчество_____________________ ___________________________________________ 2. Контактный телефон ______________________ 3. E-mail ___________________________________
С Уставом ГБУДО ЦРТДиЮ НО, Положением о реализации Проекта " Distant52" ознакомлен (а) ______________(подпись)
_______________ /________________/ подпись расшифровка _____________________ дата
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 к письму ГБУДО ЦРТДиЮ НО _______________ № _______ Согласие на обработку персональных данных обучающихся/воспитанников образовательного учреждения
Оператор персональных данных обучающихся: Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования " Центр развития творчества детей и юношества Нижегородской области" (ГБУДО ЦРТДиЮ НО) Адрес оператора (образовательного учреждения): проспект Гагарина, д. 100, Нижний Новгород, 603009 Я, ____________________________________________________________________________________________ (ФИО) одного из родителей (законных представителей) подтверждаю свое согласие на обработку персональных данныхвключая: (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам) персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными (или подопечного лица), предусмотренных действующим законодательством, в том числе данными свидетельства о рождении, паспорта, адреса проживания, а также сведениями об успеваемости, состоянии здоровья, о поведенческом статусе, сведениями о правонарушениях и прочими сведениями. Основной целью обработки персональных данных обучающихся и поступающих в учреждение является обеспечение наиболее полного исполнения образовательным учреждением своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Законом Российской Федерации " Об образовании в РФ". ГБУДО ЦРТДиЮ НОгарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством. Я, _____________________________________________________________________________________ (ФИО) одного из родителей (законных представителей) проинформирован, что ГБУДО ЦРТДиЮ НОбудет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное согласие действует на период обучения в образовательном учреждении. Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (или интересах подопечного). От _____________________________________________________________________________ (ФИО) одного из родителей (законных представителей) Информация для контактов: ____________________________________________________________________; E-mail: ______________________________________________________________________________________; Обучающегося/воспитанника: __________________________________________________________________ ФИО обучающегося/воспитанника полностью Дата рождения одного из родителей (законных представителей): _____________________________________ Место рождения одного из родителей (законных представителей): ____________________________________ Основной документ, удостоверяющий личность одного из родителей (законных представителей)________ серия: ____________________ номер: ____________________________________________________________ дата выдачи: кем выдан: _______________________________________________________________________ Проживающего: ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Фактический адрес проживания: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ГБУДО ЦРТДиЮ НО по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ГБУДО ЦРТДиЮ НО. Дата: ______________20__ г. Подпись (дающего согласие): ________________
Дата: ______________20__ г. Подпись (ответственного за обработку персональных данных): ________
|
|||
|