ЗАЯВЛЕНИЕ

В центральную аккредитационную комиссию / аккредитационную комиссию субъекта Российской Федерации

(нужное подчеркнуть)

от ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________

(дата рождения)

________________________________

(адрес регистрации)

________________________________

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о допуске к аккредитации специалиста

Я, Кирейчев Кирилл Владимирович

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и портфолио.

Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической аккредитации специалиста по специальности:

Приложение:

1. Портфолио на 1 л.;

2. Копия документа, удостоверяющего личность:

(серия, номер,

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

З. Копия сертификата специалиста (при наличии) или свидетельства об аккредитации

(нужное подчеркнуть) специалиста (при наличии):

(серия, номер,

сведения о дате выдачи документа и месте проведения сертификационного экзамена / аккредитации специалиста)

4. Копии документов о высшем образовании и о квалификации или о среднем профессиональном образовании, или выписка из протокола заседания государственной экзаменационной комиссии:

(серия, номер,

сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

5. Копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении программ повышения квалификации за отчетный период:

(серия, номер,

сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица:

7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).

8. Копии иных документов (при наличии):

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных“ в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам центральной аккредитационной комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональньши данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов прошу направить по адресу (адресам):

(адрес электронной почты) или сообщить по номеру телефона:

(контактный номер телефона)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

冖 HHhHI. fË HHdLI)q OOH)KIfO

(¼ 01fê IeWHHHdI. IÏ OdI. IXI¶HI. reKÏ tH8HÏ HHad029dAOHH2810d2K00WOHHÏ O XHYOê hHÏ HdOIed090dWOHH2810d2K00WOHHÏ ê HWI¶HHË Ï Í 0HH81008000 KOLê P, 8Hî P, )IK)

冖 Hdll) q00HqK08K0 OIKHqIfBHOHOO*dI-I, Lê KI. fUOOÌ IIKOO HOd HOdO0 'IdldÌ IË î IdHudO OldHË 80Hê WHË H OOHIfOl_l eÌ IHIfOdOHHË 80XË d02S 0h0Od08ê Ì IHIfOdOH¶IfeKÌ Í H8HÏ HHdOI'NOH4080Xed. LD

(ê OH¶eH0n009 OdLI00H9d0丶 0011101q8)KHHË 80î Ë d90qHê 80dÃ

KOJHÌ Í 080dLIHOdOJO OLI'q, LOOHqIfBHÏ IOIID

90 O¶lfê H80HITHBJOHIfË HÌ Iê LIO H n8d00Odê HÌ Í ê ITOOLIKHHOhKIfOLI

冖 HHhHI. fË HHdll)08 00h 0'KWH'KHIfHJNË (t)

OldTOQLdOII

i10î Ë d90 IqOKHO 0Od

HO寸一 303 d80 0

00n000d

KHHê HedX008Ë dÌ fEB8Œ Odê Œ OHHHJ/NWOEË )MdII JNHHHQÌ ñ Kd08LK Od一 303 a080n HÌ IOIIO

HHÏ IË JHÌ Ï Od> I)'IË KHHê Yê 80dLIWK800HH99000

OHHê )K01fHdLI

141¶Ð NOKJHÌ Í Od)I)IV

ell-IO )IOÌ Ï OdOÌ IIOIeY)KdOOÏ OII
ell-IO )IOÌ Ï OdOÌ IIOIeY)KdOOÏ OII
OHHË 80HOWHË H

'If BHHIOOH¶IfOIKOÏ

0Ohl()·

·冖 HHhHIfË HHdl-l)丶丶 19Hd0HH一一 n10040HHOHÌ IË )IHHKWAO)Iê Ifê I-OHHOHÌ IBWdO(þ HH

OdOYOOhHJ80Ì IBWdB(þ HOdO)IOHHiIHÌ Í OI'N0. 10H81qdOdIIOH doll, OHdê JHHË H 90

Приложение к портфолио

«Согласовано»

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) организации), подпись, печать

(при наличии)

ОТЧЕТ о профессиональной деятельности

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность (при наличии) С

(указывается период, за который подается отчет о профессиональной деятельности)

(полное наименование организации в соответствии с данными в едином государственном реестре юридических лиц / едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (при наличии)

для прохождения периодической аккредитации по специальности

(личная подпись аккредитуемого)

Сведения об организации, в которой аккредитуемый осуществляет профессиональную деятельность (краткая характеристика организации, отражающая основные направления ее деятельности, ее ст уктура)
Наименование структурного подразделения, в котором аккредитуемый осуществляет профессиональную деятельность, основные задачи и функции указанного структурного подразделения
Стаж работы по специальности
Описание выполняемой работы в соответствии с трудовой нкцией
Опыт работы, включая анализ профессиональной деятельности за отчетный период
Повышение уровня знаний, умений, профессиональных навыков за отчетный пе иод
Выполнение функции наставника (при наличии)
Квалификационная категория, ученая степень (п и наличии)
Предложения по совершенствованию своей про ессиональной деятельности