9) Мазок зева на микрофлору + чувствительность к а/б.

60. Хронический пиелонефрит ( ХП ). Этиология, патогенез, классификация.

ХП – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе ( ЧЛС ) почки и ее тубулоинтерстициальной зоне.

Этиология (преимущественно грамотрицательная микрофлора):

· Кишечная палочка (80%).

· Синегнойная палочка.

· Стрептококки группы В.

· Энтерококки.

· Ассоциации возбудителей.

Патогенез (факторы):

· Общее состояние организма – гиповитаминозы, переохлаждение, снижение иммунной реактивности, длительное статическое напряжение, утомление.

· Нарушение уродинамики в результате местных причин.

· Заболевания, способствующие развитию пиелонефрита (МКБ, стриктуры мочеточника, поликистоз почек, сахарный диабет).

· Особенности вирулентности возбудителя: (на примере E. coli):

o МРГА – маннорезистентные гемагглютинины – адгезия к рецепторам дисахаридной природы.

o МЧГА – маннозочувствительные гемагглютинины – адгезия к уроэпителию.

o P-фимбрин (PAP-пили) – реснички белковой природы – адгезия к эпителию верхних мочевых путей (МП) и почечных канальцев.
PAP = Pyelonephritis Associated Pili – пиелонефрит-связанные фимбрии

o О-антиген – эндотоксическое действие – усиление адгезии.

o K-антиген – препятствует опсонизации и фагоцитозу – персистенция.

o Аэробактин – подавляет рост других м/о.

Классификации ХП:

I. По механизму поражения:

a. Первичный (чаще гематогенный) – развивается в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики).

b. Вторичный (чаще уриногенный) – возникает на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи.

II. По месту возникновения:

a. Внебольничный (амбулаторный).

b. Внутрибольничный (нозокомиальный).

III. По локализации:

a. Односторонний.

b. Двусторонний.

c. Пиелонефрит единственной почки.

IV. По фазе заболевания:

a. Обострение.

b. Неустойчивая (неполная) ремиссия.

c. Полная ремиссия.

d. Реконвалесценция (выздоровление).

V. По течению:

a. Острое – первый эпизод – позже 3 месяцев после перенесённого эпизода

b. Латентное – ремиссия острого пиелонефрита.

c. Рецидивирующее – эпизод инфекции развившийся в течение 3 месяцев после перенесённого острого пиелонефрита.

d. Прогредиентное (непрерывно развивающиеся).

VI. По наличию осложнений:

a. Неосложнённый.

b. Осложнённый (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок).

VII. По основным синдромами осложнениям:

a. Артериальная гипертензия (АГ).

b. Хроническая почечная недостаточность (ХПН).

c. Паранефрит.

d. Гидронефроз.

e. Уросепсис.

f. Дистрофия.

g. Анемия.

61. Хронический пиелонефрит. Клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз.

Клиническая картина острого П:

· Начало заболевания, возрастные критерии.

· Особенности строения женских МП. Факторы риска развития ИМТ – см. приложение

· Боли в поясничной области.

· Лихорадка = субфебрильная / фебрильная температура.

· Озноб.

· Дизурия, поллакиурия, никтурия.

· Пастозность век, реже голеней.

· Бледность лица.

· Головные боли, нередко при отсутствии АГ.

· Астенический синдром (утомляемость, нарушение памяти, снижение: работоспособности, концентрации внимания, настроения).

Особенности клиники ХП:

· Астенический синдром.

· Дискомфорт в поясничной области.

· В периоды обострения – лихорадка.

Диагностика:

1) Анамнез: регулярные ознобы на протяжении многих месяцев и лет, эпизоды цистита, никтурия не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь, АГ без наследственной отягощённости по ГБ, сопутствующие заболевания (нефроптоз, МКБ, сахарный диабет).

2) ОАК (не является обязательным при неосложнённом пиелонефрите): ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, редко: анемия, лейкопения.

3) Биохимический анализ крови (при осложнениях): электролиты, креатинин, глюкоза плазмы крови.

4) ОАМ: бактериурия, повышение лейкоцитов (N= 0-4 для женщин, 0-1 для мужчин в поле зрения), эритроцитурия (может быть, но не характерна), протеинурия (минимальна или нет), наличие солей (не типичный признак), резко щёлочная реакция мочи.

5) Анализ мочи по Нечипоренко (N= до 2000-4000 лейкоцитов в 1 мл мочи) – используется при небольшой и недостаточно понятной лейкоцитурии.

6) Трехстаканная проба (или двухстаканная ) – уточнение источника лейкоцитов:

a. 1-я порция – источник уретра (для ♀ + наружные половые органы) = цистит, уретрит, простатит, кольпит (вагинит).

b. Последняя порция – шейка мочевого пузыря.

c. Лейкоцитурия во всех порциях = активный воспалительный процесс при ХП.

7) Анализ мочи по Зимницкому: никтурия, снижение удельного веса - гипостенурия (важный диагностический критерий).

8) Анализ мочи по Аддис-Каковскому – проводится подсчёт форменных элементов в суточном количестве мочи.

9) Посев мочи (бактериологическое исследование) + чувствительность к а/б.

10) Тест на беременность: для выбора препаратов с учётом беременности.

11) УЗИ: почек, мочевого пузыря, предстательной железы:

позволяет диагностировать отёк паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения, расширение ЧЛС говорит о нарушении пассажа мочи.

12) Обзорная R-графия МП.

13) КТ, МРТ: при сохранении лихорадки более 72 часов для исключения у пациента камней, структурных изменения, абсцессов почки или паранефрального пространства.

14) Радионуклидные методы.

15) Эндоурологическая техника (редко).

Дифференциальный диагноз: цистит, уретрит, простатит, острый холецистит, аппендицит, пневмония.

62. Хронический пиелонефрит. Лечебная тактика в период обострения и в период ремиссии.

Лечение – см. приложение:

· В основном амбулаторное лечение.

· Госпитализация в стационар – пациенты с осложнёнными, обструктивными пиелонефритами и при невозможности принимать ЛС перорально.

· Диета №7а, обильное питье, до 2-2, 5 л/сутки, применение мочегонных средств, витаминизированных сборов (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

· Уроантисептики (фитолизин, канефрон, толокнянка, грамурин, неграм).

· Фитотерапия.

· Эмпирическая терапия – назначение а/б до идентификации возбудителя.

o Не выбирается ЛС, если резистентность препарата больше 10-20%

o Препарат выбирается на основе региональных / национальных микробиологических исследования.

o После 2-3 дней лечения проводится оценка терапии при отсутствии эффекта:

§ Увеличивают дозу препарата.

§ Замена препарата.

· Этиологическая терапия – назначение а/б после идентификации возбудителя.

o Алгоритм выбора а/б в зависимости от возбудителя и степени тяжести.

· Симптоматическая терапия.

· Хирургическое лечение с целью восстановления пассажа мочи.

· Противорецидивирующая терапия длится 4 недели.

Антимикробная терапия:

Левофлоксацин (фторхинолон IV)		в/в 250 мг – 1 р/с	10-14¹ дней
Гатифлоксацин (фторхинолон II)		в/в 400 мг – 2 р/с	10-14¹ дней
Ципрофлоксацин (фторхинолон I)		в/в 500 мг – 2 р/с	10-14¹ дней
Амоксилав (комб. пенициллины)		в/в 625 мг – 3 р/с	10-14¹ дней
Цефотаксим (цефалоспорины III)		в/в 2 мг – 2-3 р/с	10-14^{1, 2}дней
Цефтриаксон (цефалоспорины III)		в/в 1-2 мг – 1-2 р/с	10-14^{1, 2}дней
Амикацин (аминогликозиды III)		в/в 15 мг – 1 р/с	Не более 5-7³ дней
Гентамицин (аминогликозиды II)		в/в 3-5 мг – 1 р/с	Не более 5-7³ дней
Сноски [^{1, 2, 3}]	1. Длительность в/в ведения а/б = 1-3 дня до нормализации температуры тела, затем переход на приём внутрь того же препарата. 2. Для перорального этапа лечения можно использовать пероральные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефиксим, цефтибутен, сульперазон = цефоперазон + сульбактам) или амоксилав = амоксициллин + клавулановая КС. 3. После нормализации температуры – переход на приём пероральных препаратов (фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины, пероральные цефалоспорины III).

63. Острый гломерулонефрит ( ОГН ). Этиология, патогенез, классификация.

ОГН – это острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с поражением клубочков, а также вовлечением канальцев и интерстициальной ткани почек.

Этиология:

v Острые бактериальные инфекции:

· β -гемолитический стрептококк группы А (нефритогенные штаммы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49 ).

· Стафилококки.

· Пневмококки.

v Острые вирусные инфекции:

· Вирусы гепатита В и С, герпеса, краснухи, кори, Эхо, Коксаки, ВИЧ.

v Паразитарные инвазии – токсоплазмоз, малярия, шистосомоз, трихинилёз, описторхоз.

v ЛС – а/б, сульфаниламиды, НПВС, вакцины, сыворотки.

v Охлаждение – важный пусковой фактор, нередко имеющий самостоятельное значение.

Патогенез ОГН – развивается через 6-20 дней после перенесённой инфекции:

· Инфицирование организма к какому-либо возбудителю (см. этиология).

· Образование АТ к АГ возбудителя → [АТ-АГ] оседают в клубочках, вызывая альтерацию и воспаление.

· Прямое повреждение нефрона токсинами возбудителя.

· Денатурация белков мембраны и клеток нефрона → нефроцитотоксические ауто-АТ и лимфоциты.

· Внутрисосудистая коагуляция, поражение капилляров клубочка, пролиферация мезангия, активация РААС.

· Нарушение фильтрации, гематурия, протеинурия, АГ, отеки, гломерулосклероз.

Классификация:

· ОГН циклический (бурный, развёрнутый, триадный, с выраженным нефритическим синдромом ) – заканчивается, как правило выздоровлением.

· ОГН ациклический (моносимптомный, с изолированным мочевым синдромом ) – по старой классификации латентный.

· ОГН затянувшегося течения с нефротическим синдромом (часто переходит в ХПН).

· Подострый ГН (злокачественный, быстропрогрессирующий, антительный, полулунный, экстракапиллярный, пролиферативный):

I. тип – антительный (анти-БМКнефрит). БМК – базальная мембрана клубочков.

II. тип – иммунокомплексный.

III. тип – малоиммунный ( пауци-иммуный): ассоциирован с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА).

IV. тип – I тип + III тип.

V. тип – истинный «идиопатический».

64. Острый гломерулонефрит. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

Клиническая картина:

· Общее: боль в поясничной области, астенический синдром, лихорадка, головные боли, тошнота, жажда.

· Остронефритический синдром в классическом варианте: внезапное повышение АД с макрогематоурией, отёками, олигурией (после инфекции спустя 1-3 недели):

o АГ - АД в пределах 180/100 мм. рт. ст. брадикардия, синусовая аритмия.

o Гиперволемия, эклампсия (связанно с отёком мозга и АГ), сердечная недостаточность (ритм «галопа»), расширение полостей сердца, приступы сердечной астмы.

o Олигурия – может быть выраженной, вплоть до анурии и ОПН (преходящей).

o Мочевой синдром:

§ Макрогематурия – моча вида «мясных помоев» или микрогематурия.

§ Умеренная протеинурия (около 1 г/сутки), эритроцитарные цилиндры.

§ Олигурия.

o Отёчность.

· Нефротический синдром (повреждение базальной мембраны) – развивается у части больных, характеризуется высокой протеинурией (более 3, 5 г/сутки), гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией, отёками.

Симптомы:

· Отёки – основная жалоба большинства пациентов. Этиопатогенез – снижение фильтрации в результате повреждения клубочков, задержка натрия. Примерно у 5-10% больных развивается отёк паренхимы почек, проявляющийся тупыми болями в пояснице.

· Олигурия-анурия - связаны со снижением клубочковой фильтрации, задержкой натрия и жидкости. При типичном течении ОПСГН олигурия преходящая, объем мочи увеличивается через 4-7 дней с последующим быстрым исчезновением отёков и нормализацией АД.
ОПСГН – острый после стрептококковый гломерулонефрит

· Артериальная гипертензия развивается у 50-90% больных. Выраженность АГ варьирует от мягкой до тяжёлой, этиопатогенез – увеличение ОЦК, связанное с задержкой натрия и жидкости, а также повышение сердечного выброса и ОПСС. Гипертоническая энцефалопатия, застойная сердечная недостаточность – осложнения тяжёлой АГ, требующие неотложной терапии.

· Гематурия – обязательный симптом ОПСГН. У 30-50% больных наблюдается макрогематурия, у остальных – микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания и сохраняться в течение многих месяцев после острого периода. В свежесобранных образцах мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры, а при фазово-контрастной микроскопии осадка мочи выявляется более 70% дисморфных эритроцитов, указывающее на клубочковое происхождение гематурии.

· Протеинурия может быть различной степени выраженности - протеинурия нефротического уровня выявляется редко.

· Лейкоцитурия обнаруживается примерно у 50% больных, как правило, при стерильных посевах мочи, обусловлена преимущественно лимфоцитурией, реже в сочетании с нейтрофилурией, держится недолго – 1-2 недели.

· Цилиндрурия – обнаруживают эритроцитарные, гранулярные, и лейкоцитарные цилиндры.

· Нарушение функции почек (повышение уровня креатинина в крови и/или снижение СКФ, азотемия) в начале заболевания обнаруживают у больных, в редких случаях наблюдается быстропрогрессирующее снижение функции почек, требующее проведения диализной терапии.

· Повышение уровня антистрептококковых антител. Результаты стрептозимового теста, позволяющего выявить антитела к внеклеточным продуктам стрептококка: антистрептолизин-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазу (АСГ), антистрептокиназу (АСК), антиникотинамидадениндинуклеотидазу (анти-НАД) и анти-ДНК-азу В, оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с фарингитом и примерно в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией. Эти антитела можно исследовать и отдельно: после фарингита наиболее часто повышаются уровни АСЛ-О, анти-ДНК-азы В, анти-НАД и АСГ, а после инфекции кожи – только анти-ДНК-азы В и АСГ.

· Снижение уровня комплемента С3 и/или СН50 (общей гемолитической активности) наблюдается у 90% пациентов с ОПСГН в первые 2 недели заболевания. У некоторых больных снижаются также уровни С4 и С2, что свидетельствует об активации комплемента как по классическому, так и по альтернативному пути.

· Положительные результаты посевов на стрептококк группы А обнаруживаются только у 25% больных с инфекцией носоглотки или кожи, поскольку ОПСГН возникает через несколько недель после острой стрептококковой инфекции.

Диагностика:

1) ОАК: анемия (легкая), СОЭ умеренно повышена.

2) Биохимический анализ крови: диспротеинемия с преобладанием α ₂- и ϒ -глобулинов, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гиперлипидемия, снижение уровня комплемента (СН-50 и С3), азотемия.

3) ОАМ: протеинурия, гематоурия, лейкоцитурия (лимфоцитурия).

4) Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия, лейкоцитурия (лимфоцитурия).

5) Анализ мочи по Зимницкому: сохранение концентрационной способности почек (удельный вес в N).

6) Определение суточной протеинурии: для определения динамики болезни.

7) Проба Реберга-Тареева: умеренное снижение СКФ, либо значительное при ОПН.

8) Антистрептококковые АТ: АСЛ-О, АСГ, АСК, анти-НАД, анти-ДНК-азу В: динамика титра АТ – повышение через 1 неделю после начала инфекции, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев.

9) Мазок зева на микрофлору + чувствительность к а/б.

10) УЗИ почек – размеры незначительно увеличены, отёчность ткани почек.

11) Биопсия почки (только при персистирующем мочевом синдроме более 3-х месяцев и низком уровне комплемента С3; при нефротическом синдроме, при прогрессирующем снижении концентрационной способности почек) – изучается % полулуний.

12) Мониторирование АД – для выявления АГ и ее динамики.

Дифференциальный диагноз ОГН от:

· ХГН – характеризуется более стойкими изменениями в моче, постоянством АГ, необратимым снижением СКФ, увеличением креатинина крови, гипостенурией.

· Вторичные ГН ( СКВ, геморрагический васкулит ) – характеризуются системными экстраренальными проявлениями, характерных для каждого из этих заболеваний.

· Другие постинфекционные ГН (ассоциированный с вирусом гепатита В, С; ГН при бактериальном эндокардите).

65. Острый гломерулонефрит. Лечение.

Лечение ОГН:

· Госпитализация – желательна, средняя продолжительность = 4-6 неделям.

o Показания: нарушение функции почек, сохраняющаяся или нарастающая АГ, признаки сердечной недостаточности, нефротический синдром.

· Временная нетрудоспособность = 6-10 недель (общая).

· Постельный режим – в первые 3-4 недели болезни имеет значение при наличии больших отёков, макрогематурии, высокой гипертонии и сердечной недостаточности. В горизонтальном положении больного почки лучше кровоснабжаются.

· Диета 7а (бессолевая): ограничение потребления: соли (1-2 г/сутки), жидкости (суточный диурез + 400 мл, в первые 24 ч. полное исключение), белков (до 0, 5 г/кг/сутки).

· Антибактериальная терапия:

o При стрептококковой инфекции – бензилпенициллин (1-2 млн. ЕД/сутки в/в или в/м 7-10 дней)

o Макролиды II и III поколений – препараты второй линии терапии.

· Периферические отёки (диуретики):

o Гипотиазид = (50-100 мг/сутки) - при снижении КФ мало эффективен.

o Фуросемид = (80-120 мг/сутки) - эффективен во всех случаях.

Tab. 40 мг 2/сутки – внутрь с интервалом 6 часов

o Торасемид = (2, 5-5 мг/сутки - максимальная суточная доза = 20 мг).

· Отёк легких:

o Дигиталис – не эффективен, может вызвать интоксикацию

o Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), торасемид (диувер), кислота этакриновая (урегит), буметамид (буфенокс).

o Морфин.

o Ганглиоблокаторы: пентамин (5%-1мл amp. в/м), гигроний.

o Кислород.

· Артериальная гипертония – препараты назначаются только при неэффективности диеты и диуретиков:

o Блокаторы медленных кальциевых каналов: нифедипин (10 мг - 2/день).

o Ингибиторы АПФ (с осторожностью из-за риска гиперкалиемии и при снижении СКФ): каптоприл (капотен), эналаприл (энап, ренитек, эднит), рамиприл (тритаце), периндоприл (престариум), лизиноприл (диротон).

o Бета-адреноблокаторы:

§ β: Анаприлин (6ч), Окспренолол (8ч), Надолол (24ч).

§ β 1: Метопролол (6ч), Бисопролол (24ч).

· Гипертоническая энцефалопатия (не купируемая головная боль, тошнота, рвота вследствии отека мозга):

o Большие дозы фуросемида, в/в гидралазин, нитропрусид натрия (в/в 0, 05 растворив в 5% р-ре глюкозы), диазоксид (в/в струйно 0, 3-20ml)

o При судорожном синдроме – парентеральное введение седуксена (т. к. он метаболизируются печенью и не выводится почками), интубация при необходимости.

· Острая почечная недостаточность:

o Экстренные мероприятия при тяжёлой гиперкалиемии – большие дозы фуросемида, в/в ведение инсулина, глюкозы, кальция.

o Заместительная почечная терапия (гемодиализ, плазмафарез) – при нарастании азотемии и гиперкалиемии.

· Иммуносупрессивная терапия:

o «Пульс-терапия» - метилпреднизолоном (ГКС) 1 мг/кг/сут –в/в (2/3 дозы утром после еды и 1/3 дозы днем после еды) в течение 1-2 месяцев.

o Цитостатики (циклофосфамид) – назначают при неэффективности ГКС, либо при наличии противопоказаний. Доза 400-1000 мг 1 раз в неделю. Курс = 4-6 недель. После достижении клинического эффекта – внутрь 1, 5 мг/кг (10-12 недель), затем переход на поддерживающую дозу.

· Снижение свёртывающей активности крови (антикоагулянты, антиагреганты):

o Гепарин 20. 000-30. 000 ед. в сутки в 3-4 введения п/к лучше в переднюю брюшную стенку. Контроль – увеличение времени свёртывания в 2-3 раза, АЧТВ в 2 раза. Курс лечения = 4-6 недель.

o Низкомолекулярные гепарины – 1-2 раза в сутки, возможно амбулаторное применение.

o Дипиридамол – обладает антиагрегантным, антитромбоцитарным, нефропротекивным действиями. Доза = 200-400 мг/сутки. Курс = 6-8 недель.

· Диспансеризация - обязательна, срок 2 года:

o Первые 6 месяцев:

§ 1 раз в месяц: посещение врача, ОАК, ОАМ.

§ 1 раз в 3 месяца: биохимический анализ крови (белок, креатинин, ХС) и анализ мочи по Нечипоренко.

o Следующие 1, 5 года:

§ 1 раз в 3 месяца: посещение врача, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.

§ 1 раз в 6 месяцев: анализ мочи по Нечипоренко.

o В течении 2-х лет показан лёгкий труд, не рекомендованы купания, длительная ходьба, ограничение поваренной соли, показаны соки и компоты, морсы.

66. Хронический гломерулонефрит ( ХГН ). Этиология, патогенез, классификация (морфологическая, клиническая).

ХГН – хронически протекающее иммуновоспалительное заболевание почек с персистирующем или рецидивирующем мочевым синдромом и постепенным ухудшением почечных функций с развитием ХПН, морфологически преимущественно поражаются клубочки, но в воспаление также вовлекаются канальцы и интерстициальная ткань.

Этиология:

I. Экзогенные:

a. Инфекционные АГ:

i. Бактериальные (бета-гемолитический стрептококк, стафилококк, туберкулез, малярия, сифилис).

ii. Вирусные (гепатит В и С, цитомегаловирус, ВИЧ, ОРВИ).

iii. Паразитарные (малярия, филяриатоз, шистосомоз, описторхоз).

b. Неинфекционные АГ, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе по типу атопии.

c. Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства: НПВС, рифампицин, интерферон).

II. Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые (паранеопластический синдром), мочевая кислота, диффузные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты.

Патогенез (по сути тоже самое что и в ОГН):

A. Иммунные механизмы – воспаление клубочков (действие медиаторов, цитокинов) + пролиферация и активация мезангинальных клеток клубочка.

B. Неиммунные механизмы:

o Гемодинамические – внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация.

o Гиперлипидемия – накопление продуктов липопероксидации, пролиферация мезангия и стимуляция синтеза коллагена.

o Активация РАСС – обуславливает внутриклубочковую гипертензию + гипертрофия ГМК.

o Протеинурия – стимуляция тубуло-интерстициальных нарушений – гломерулосклероз.

Классификация:

I. Клинические формы (Е. М. Тареев):

a. Латентная (ХГН с изолированным мочевым синдромом).

b. Гематурическая.

c. Нефротическая.

d. Гипертоническая.

e. Смешанная (нефротический + гипертонический).

II. Фазы обострение:

a. Обострение.

b. Ремиссия.

III. Стадии хронической болезни почек: 1-5.

IV. Морфологическая (В. В. Серов):

a. Диффузный пролиферативный (ОГН).

b. ГН с полулуниями (БПГН – быстро прогрессирующий ГН)

c. Мезангиопролиферативный ГН.

d. Мембранозный ГН.

e. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный).

f. ГН с минимальными изменениями клубочков.

g. Фокально-сегментарный гломерулосклероз ( ФСГС ).

h. Фибриллярно-иммунотактоидный ГН.

i. Фибропластический ГН.

67. Хронический гломерулонефрит. Клиническая картина. Диагностика, дифференциальный диагноз.

Клиническая картина:

A. ХГН с изолированным мочевым синдромом (СИМС) (латентный) – 50% всех случаев ХГН.

o Нет экстраренальных симптомов.

o Протеинурия (до 1-2 г/сутки), микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, нормостенурия.

o Через 10-15 лет = ХПН.

B. Гематурическая форма ( ГемФ ) – болеют мужчины до 25 лет, отёков нет.

o Мочевой синдром: невыраженная протеинурия (до 1, 5 г/сутки), микрогематурия)

o Эпизоды макрогематурии с болями в пояснице, связанные с носоглоточной или ЖКТ инфекцией (на высоте инфекционного процесса)

o IgA-нефропатия (болезнь Бурже)– частый вариант гематурической формы ХГН.

o Через 5-25 лет = ХПН.

C. Нефротическая форма ( НФ ) – характеризуется развитием нефротического синдрома:

o Слабость, отсутствие аппетита, возможен нефротический криз.

o Протеинурия (больше 3, 5 г/сутки), гипоальбуминемия, периферические + полостные отёки.

o Гиперлипидемия, липидурия – из-за потери белка, регулирующего липидный гемостаз.

o Потеря трансферрина → развитие гипохромной анемии.

o Тироксинсвязывающий белок → гипотироксинемия.

o Холекальциферолсвязывающий белок → дефицит vit-D.

o Гиперкоагуляция крови – связанна с потерей антитромбина III, повышенным синтезом фибриногена, ослаблением процессов фибринолиза, гиперагрегацией тромбоцитов → высокий риск тромбоза почечных вен и ТЭЛА.

D. Гипертоническая форма ( ГипФ ) – преобладают симптомы АГ: головная боль, нарушение зрения, боли в прекардиальной зоне, признаки гипертрофии ЛЖ, изменения глазного дна. АГ сначала носит интерминирующий характер, потом постоянный.

o Минимально выражен мочевой синдром: незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (в отличие от ГБ эти изменения наблюдаются с самого начала болезни).

o Через 20-30 лет = ХПН.

E. Смешанная форма ( СФ ) = сочетание нефротического синдрома + АГ = гематурия и протеинурия.

o Через 2-3 года = ХПН.

Диагностика – тоже самое что и в ОГН.

Дифференциальная диагностика:

· С ОГН – характерна связь с перенесённой стрептококковой инфекцией, скрытый период 10-14 дней, острое начало, спонтанное выздоровление, молодой возраст.

· Хронический пиелонефрит – асимметрия поражения почек, изменения ЧЛС, наличие лихорадки, озноба, бактериурия, лейкоцитурия (нейтрофильная).

· Хронические тубуло-интерстициальные нефриты – проявляются нарушением канальцевых функций (гипоизостенурия, нарушениями ацидо-и аммониогенеза, полиурия, канальцевая протеинурия).

· Амилоидоз почек – выявление фоновой патологии, большие почки даже в состоянии ХПН, медленное развитие нефротического синдрома. Обязательна нефробиопсия.

· Сахарный диабет – скудные изменения мочевого осадка, нормальные или слегка увеличенные в размерах почки, диабетическая ретинопатия, нарушения углеводного обмена.

· Алкогольная нефропатия – без болевая микрогематурия, протеинурия, гиперурикемия, повышение уровня IgA.

· Системные заболевания – СКВ, заболевания крови, васкулиты.

68. Хронический гломерулонефрит. Лечение в зависимости от морфологической картины.

Лечение:

· Режим:

o При обострении – постельный, до ликвидации отёков и нормализации АД.

o В периоде ремиссии – избегать переохлаждений, физического и эмоционального перенапряжения. Профилактика ОРВИ и лечение хронических очагов инфекции.

· Диета: рекомендуется малобелковая диета (исключая НФ). Ограничение жирной пищи, остро-соленых блюд. Стол №7, №10. Показана морская и речная рыба, полиненасыщенные жирные кислоты.

· Этиологическая терапия - возможно у немногих больных с известной причиной.

· Патогенетическая терапия – на иммунное и не иммунные звенья:

· Иммуносупрессивная терапия:

o Глюкокортикоиды (ГКС) - показаны при НФ и СФ ХГН.

o Противопоказаны при АГ и ХПН.
Наиболее эффективны при ХГН СИМС и мезангиопролиферативном ГН.
При мембранопролиферативном ГН и ФСГС –малоэффективны.

§ Преднизолон - при приеме внутрь –1 мг/кг массы – 6-8 недель с постепенным снижением и переводом на поддерживающую дозу (10-15 мг/сутки) на длительное время (2-3 года).

§ Пульс-терапия метилпрелнизолоном- 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд (при НФ, высокой активности процесса).

o Цитостатики (ЦС) – показаны при наличии противопоказаний к применению ГКС или при высокой активности процесса.

o Циклофосфамид – 2-3 мг/кг сутки, хлорамбуцил -0, 1-0, 2 мг/кг, циклоспорин 2, 5-3, 5 мг/кг сутки применяют внутрь в полной дозе 6-8 недель с последующим переводом на поддерживающую дозу (1/3-1/5 от первоначальной).

o Возможна пульс-терапия циклофосфамидом (15 мг/кг массы тела 1 раз в месяц).

o Сочетание ГКС и ЦС по схеме Понтичелли (6 месяцев):

1) 3-х дневная пульс-терапия метилпреднизолоном.

2) Терапия преднизолоном (длительностью 1 мес. ) - по 0, 4 мг/кг/сут. перорально на 27 оставшихся дней.

3) Назначение хлорамбуцила (длительностью 1 мес. ) - по 0, 2 мг/кг/сут. перорально.

4) Чередование 2 и 3 пункта до конца 6 месячной терапии.

· Антикоагулянты и антиагреганты:

o Применяют при ГФ и СИМС – дипиридамол (400-600 мг/сутки) и гепарин, возможен клопидогрел по 0, 2-0, 3 г/сутки длительными курсами.

o Комбинированная терапия –трёхкомпонентная схема (ГКС или ЦС, гепарин, дипиридамол), четырёхкомпонентная (ГКС, ЦС, гепарин, дипиридамол).

· Антигипертензивная терапия

o Гипохлоридная диета с ограничением соли до 3-5 г/сутки.

o Ингибиторы АПФ – оказывают антипротеинурическое и ренопротективное действие (каптоприл, эналаприл – 5-20 мг/сутки в 1-2 приема).
Противопоказаны –ХПН - 4, двусторонний стеноз почечных артерий, ХСН -3-4 ФК.

o Блокаторы кальциевых каналов–нифедипин, верапамил, оказывают антиагрегантное действие, но могут расширять афферентные артериолы, что приводит к повышению внутриклубочкового давления.

o Целевое АД–120\80 мм. рт. ст.

o Диуретики - группы петлевых (фуросемид, торасемид, индапамид).

· Гиполипидемическя терапия –статины (ловастатин –20-60 мг/сутки).

69. Хроническая болезнь почек ( ХБП ). Определение. Классификация.

ХБП – это синдром, который отражает наличие повреждение почек или снижения уровня функционирования в течение 3-х месяцев и более, независимо от диагноза.

ХБП включает в себя:

· Общие факторы риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов развития нефросклероза и вытекающих отсюда способов 1’ и 2’ профилактики.

o Модифицируемы факторы: алкоголь, курение, лишний вес, беременность, высокобелковая диета, сердечная недостаточность, АГ, инфекции, ЛС, хроническое воспаление, стресс.

o Немодифицируемые факторы: мужской пол, возраст, наследственность, раса, уменьшенное количество нефронов при рождении.

· Наличие общего исхода – хроническая почечная недостаточность ( ХПН ).

ХПН - это конечная фаза любого прогрессирующего поражения почек, представляет собой постепенное и постоянное ухудшение клубочковых и канальцевых функций почек такой степени, что почка не может больше поддерживать нормальный гомеостаз.

Классификация ХБП по NKF-K/DOQL – функциональные стадии:
(1-4 стадии консервативное лечение, 5 стадия - заместительная)

1) C1 –поражение почек с нормальной или увеличенной СКФ (90 мл/мин и более).

2) C2 –поражение почек с незначительным снижением СКФ (60-89 мл/мин).

3) C3:

a. поражение почек с умеренным снижением СКФ (45-59 мл/мин).

b. поражение почек с умеренным снижением СКФ (30-44 мл/мин).

4) С4 –поражение почек со значительным снижением СКФ (15-29 мл/мин).

5) С5 -тяжёлая почечная недостаточность (СКФ менее 15 мл /мин).

Классификация по Лопаткину:

1) Латентная стадия: клубочковая фильтрация ( КФ )– 50-60 мл/мин, осмолярность мочи - 400-500 мосмоль/л, креатинин крови - 0, 180 ммоль/л, мочевина крови – 8, 8 ммоль/л, Hb – 100 г/л, диурез в пределах нормы, проба Зимницкого нормальная.

2) Компенсированная стадия: КФ – 30-40 мл/мин, осмолярность мочи – до 350 мосмоль/л, креатинин крови - 0, 2-0, 28 ммоль/л, мочевина крови – 8, 8 - 10 ммоль/л, Hb – 83-100 г/л, диурез - легкая полиурия, проба Зимницкого разница между максимальной и минимальной плотностью меньше 8.

3) Интермитирующая стадия: КФ – 20-30 мл/мин, осмолярность мочи – до 200-300 мосмоль/л, креатинин крови - 0, 3-0, 6 ммоль/л, мочевина крови – 10, 1-19, 0 ммоль/л, Hb – 67-83 г/л, диурез - выраженная полиурия, проба Зимницкого гипоизостенурия, развивается ацидоз, могут отмечаться нарушения вводно-электролитного баланса и КОС.

4) Терминальная стадия: КФ снижается до 15 мл/мин и ниже, мочевина – возрастает до 25 ммоль/л и выше, увеличивается ацидоз и другие нарушения. Выделяют три периода течения терминальной стадии: I, II a, II b, III.

70. Хроническая болезнь почек. Диагностика и лечение (медикаментозное, аппаратное).

Под диагностикой ХБП понимают выявление: признаков повреждения почечной паренхимы и ХПН.

Клиника:

· Артериальная гипертензия – развитие сердечной недостаточности.

· Синдром гипергидратации – развитие сердечной недостаточности + отёки.

· Гиперкалиемия – брадикардия, аритмии, мышечная слабость, боли в животе.

· Дизурия, поллакиурия, никтурия.

· Пастозность век, реже голеней, появление отёков.

· Цвет кожных покровов и анемический синдром.

· Симптомы интоксикации: астенический синдром, анорексия, нарушение ночного сна, сонливость днем, нарушения памяти, головные боли.

· Уремия - кожный зуд и полиневропатия: онемение в пальцах стоп, парастезии.

· Поражение лёгких и плевры – «водяное лёгкое» на рентгене.

· Перикардит.

· Нарушения свёртывания крови (хронически протекающий ДВС-синдром) - синяки на коже, носовые, дёсенные кровотечения), гематомы, склонность к тромбозам.

· Мышечные боли, судороги, признаки остеопороза.

Лабораторные методы:

ОАК: анемия, лейкоцитурия со сдвигом влево, тромбоцитопения.

Проба мочи по Зимницкому: удельный вес мочи равен удельному весу плазмы = 1011-1013 (изостенурия).

Биохимический анализ крови – повышение уровней: креатинина, мочевины; гипер- Na, K-емия, щёлочной фосфатазы; Ca*P нарушения; гипопротениемия, гиперхолестеринемия.

ОАМ: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, протеинурия.

Маркеры почечного повреждения:
(данные маркеры указывают на ХБП вне зависимости от СКФ)

· Микроальбуминурия ( МАУ ) – наиболее ранний и чувствительный признак:

Терминология:	Значение (по KDIGO):
Норма	Менее 30 мг/сутки
Микроальбуминурия	30-300 мг/сутки
Протеинурия	Более 300 мг/сутки

· Явная протеинурия.

· Изменения в мочевом осадке ОАМ.

· Методы визуализации (УЗИ, рентгенология) - изменение размеров, структуры, аномалии развития, кисты, гидронефроз.
(рентгеноконтрастные противопоказаны)

· Патоморфологические изменения при нефробиопсии.

· Изменения в ОАК и ОАМ характерные для «тубулярных синдромов».
(почечный тубулярный ацидоз, нефрогенный диабет, синдром Фанкони)

· Если маркеров нет, то смотрим на СКФ: менее 60 мл/мин/1, 73 м²:

	Маркеры повреждения почек
СКФ, мл /мин / 1, 73 м²	Есть	Нет
Больше 90	ХБП	Норма
60-89	ХБП	Группа риска
Меньше 60	ХБП	ХБП

· Оценка СКФ:

o по пробе Роберта-Тареева – сбор мочи 24 часа, определение концентрации ( С ) креатинина в суточной моче и крови. Формула:

V = объем мочи;
UCr = С креатинина в суточной моче;
SCr = С креатинина в сыворотке крови.

o Формула MDRD: уровень креатинина сыворотки крови, пол, возраст, раса.

o Уравнение CKD-EPI: раса, пол, креатинин сыворотки крови.

Лечение:

A. Консервативная терапия (преддиализная).

a. Замедление прогрессирования.

b. Предупреждение развития сопутствующих заболеваний.

c. Подготовка к заместительной терапии.

B. Заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация.

· Диета: малобелковая (0, 3-0, 5 г/кг) + назначение кетоаналогов аминокислот (кетостерил – 1 т. на 5 кг массы тела), исключение соли, увеличение водной нагрузки.

· Улучшение микроциркуляции: гепарин (500-5000 МЕ 1-4/день), фраксипарин.

· Противоанемическая терапия: эритропоэтины (20-50 МЕ/кг 3/неделю) + препараты железа (1000-3000 мг – 1/день)

· Коррекция фосфорно-кальциевого обмена: кальция карбонат (0, 25-1 г. -3/неделю), кальцитриол (0, 25-5 мкг – 1/день)

· Антигипертензивная терапия:

o Диуретики: фуросемид (160-240 мг/сутки), этакриновая кислота.

o Ингибиторы АПФ: фозиноприл (10-20 мг/сут), рамиприл (2, 5-5 мг/сутки)

o Блокаторы АТ₁: лозартан (50-100 мг – 1/день)

o Бета-адреноблокаторы: бисопролол (2, 5-10 мг 1/день), карведилол.

o Блокаторы медленных кальциеваых каналов: нифедипин (30 мг/день), верапамил.

· Коррекция гиперурикемии: аллопуринол (200-300 мг/сутки)

· Дезинтоксикационная терапия: энтеросорбенты (энтеродез = 15-20 г/сутки), плазмафарез (только при мучительном зуде), гемодиализ.

71. Острое почечное повреждение ( ОПП ). Определение. Этиология. Критерии постановки диагноза. Клиника.

ОПП – это патологическое состояние, связанное с повреждением почки и приводящие к быстрому развитию дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов: нарушение процесса клубочковой фильтрации и экскреции, с последующим нарушением гомеостаза.

Этиология:

· Преренальные (ишемические) – гипоперфузия почек.

· Ренальные (паренхиматозные) – повреждение клубочков, сосудов, канальцев, СТ

· Постренальные (обструктивные) – острое нарушение оттока мочи.

Факторы риска – см. приложение

Клиника:

1) Начальная стадия – симптомы обусловлены этиологическим фактором (шок, отравление, гемолиз)

2) Олигурическая стадия -(менее 400 мл за сутки), адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота, затем мышечные под ёргивания, сонливость.

o Появляется азотемия, ацидоз, гиперволемия, гиперкалиемия.

o Характерно поражение:

§ сердечно-сосудистой системы (тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда, АГ, нарушения ритма сердца – блокады проводящей системы, фибрилляции предсердий и желудочков).

§ ЖКТ – боли в животе, увеличение в размерах печени, ЖКТ кровотечения из-за развития острых язв желудка и кишечника.

§ интеркуррентные инфекции – мочевыводящих путей, органов дыхания, брюшной полости, что резко ухудшает прогноз больных с ОПН за счет усугубления ацидоза, гиперкалиемии.

o Продолжительность – от 5 до 11 суток.

3) Полиурическая стадия (восстановление диуреза). Может развиться дегидратация, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипокальциемия. Возможно присоединение инфекций, особенно мочевыводящих путей.

o Продолжительность до 30 дней.

4) Полное восстановление всех функций - происходит постепенное восстановление всех почечных функций (фильтрации, реабсорбции, секреции, регуляции АД, эритропоэза, метаболической и др).

o Продолжительность –6-12 месяцев.

o При необратимом повреждении большинства нефронов полное восстановление невозможно. У больных сохраняется снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, что свидетельствует о переходе в ХПН.

72. Острое почечное повреждение. Диагностика. Лечение (медикаментозное, аппаратное).

Диагностика:

· ОАК – анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение гематокрита.

· ОАМ – удельный вес менее 1012, протеинурия до 1 г/сутки, гематурия, зернистые цилиндры коричневого цвета (канальцевый некроз), лейкоцитурия, возможна бактериурия.

· Биохимические анализы – гиперкалиемия, азотемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз.

· УЗИ, КТ, МРТ – применяют с целью обнаружения обструкции мочевыводящих путей.

· Биопсия почки – показана для уточнения формы почечного поражения при ренальной ОПН.

· ЭКГ – показана всем больным для обнаружения аритмий и признаков гиперкалиемии.

Лечение:

A. Этиотропное лечение:

· Преренальная ОПП – восстановление адекватного кровоснабжения ткани почек –коррекция дегидратации, гиповолемии и острой сосудистой недостаточности. В случае кровопотери –гемотрансфузии.

· Ренальная ОПП – лечение основного заболевания. ГН или СКВ – назначение ГКС и цитостатиков. Очень важна коррекция АГ, особенно злокачественной.

· При острых отравлениях – удаление токсинов (гемосорбция, плазмафарез, гемофильтрация).

· При мочекислой канальцевой обструкции – ощелачивающая терапия, аллопуринол.

· Постренальная ОПП – устранение обструкции мочевыводящих путей.

B. Патогенетическая терапия:

· Диета –стол № 7. Ограничение белка до 0, 6 г/кг, калорийность 35-50 ккал/кг.

· Коррекция ВЭБ - объем жидкости должен соответствовать ее суточной потере + 400-500 мл.

· Диуретики –при гиперволемии: фуросемид 200-400 мг в/в

· Контроль уровня натрия и калия в крови и моче. Коррекция соответствующими растворами.

· При гиперкалиемиии свыше 6, 5 ммоль/л введение 10% раствора кальция глюконата 10-30 мл + 10% ш 500-1000 мл.

· Коррекция и при рН менее 7, 2 – вводят натрия бикарбонат 4, 2% -100-200 мл (необходим контроль уровня бикарбонатов в крови)

· Коррекция анемии –гемотрансфузии, возможно применение эпоэтинов.

C. Внепочечное очищение крови показано при:

· Клинические – отёк мозга, отек легких, перикардит. Полиневропатия.

· Лабораторные – СКФ менее 10 мл/мин, мочевина выше 24 ммоль/л, рефрактерная к лечению гиперволемия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия (более 7, 5 ммоль/л).

Приложение