Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона О гражданстве Российской Федерации либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона &q

УМВД России по Калининскому району города Санкт-Петербурга _________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется должностным лицом)

Приложение № 1 к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации (в ред. Указов Президента РФ от 03. 09. 2017 № 410, от 02. 10. 2018 № 562, от 19. 09. 2019 № 464, от 24. 07. 2020 № 477, от 01. 07. 2021 № 385)

М. П. < 2>

Место для фотографии < 1>

ЗАЯВЛЕНИЕ< 3>

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41. 3 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением.

Постоянно проживаю на территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации. Являюсь гражданкой Республики Беларусь.

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) < 4>	Не прошу



Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Не предоставляю

Сведения о заявителя

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) хххххх Юлия Сергеевна, по повторному свидетельству о рождении - ххххх Юлия Сергеевна, фамилия изменена по браку хх. 08. 20хх году,

Имя и отчество не меняла.

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения хх. хх. хххх года рождения, Республика Беларусь, по повторному свидетельству о рождении: Республика Беларусь, Брестская область,

Барановичский район, деревня Зххх

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданка Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания. Иного гражданства не имею и не имела.

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве, не имею

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации

Ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации не состояла.

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

8. Утратил силу < 5>

9. Национальность белоруска

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки образование высшее, квалификация «экономист», специальность

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей

«Бухгалтерский учет, анализ и аудит (по направлениям)», окончила в 2017 году «Барановичский государственный университет»

соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

диплом серия А №хххххх, выдан хх марта 20хх года, город Барановичи, Брестская область, Республика Беларусь

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

13. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака серия I-хх №хххххх (женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) выдано 0х августа 20хх года, отдел ЗАГС Барановичского горисолкома, Брестской области, Республика Беларусь

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	хххх Андрей Александрович	Хх. хх. хххх Республика Беларусь	Республика Беларусь	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Пискаревский, дом хх корпус 1 литера А, квартира 1хх	Российская Федерация, город Санкт-Петербург СПБ ОАО «Красный Октябрь» Фрезеровщик
Продолжение в Приложении 1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) < 6>

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения	Должность с указанием организации
09. 2016	11. 2018	Продавец. Филиал Открытого акционерного общества «Берестейский пекарь» Барановичского хлебозавода	Республика Беларусь, город Барановичи, Брестская область, улица Текстильная дом 24
11. 2018	12. 2018	Не работала, не училась	Республика Беларусь, город Барановичи, Брестской области, улица Фруктовая дом 2
12. 2018	08. 2019	Бухгалтер. Отдел идеологической работы, культуры и по делам молодежи Барановичского райсполкома	Республика Беларусь, город Барановичи, Брестская область, площадь Ленина, дом 2
08. 2019	02. 2020	Не работала, не училась	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Тихорецкий проспект, дом 27 корпус 2 литера А квартира 294
02. 2020	по настоящее время	Распределитель работ. СПБ ОАО «Красный Октябрь»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Политехническая 13-15

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) < 7>

доход по основному месту работы

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением < 8>

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	38579 рублей 00 копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
6. Иные доходы	Не имею

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением < 9>

не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер < 10>

не имею, не осуществляю

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением < 11>

не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на " __" ____. ____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.	По состоянию на " __" ____. ____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.	По состоянию на " __" ____. ____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб. ) _______________________ (наименование юридического лица)
Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

ИНН 7804хххххх8, свидетельство выдано 1х. 11. 201х года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №18 по Санкт-Петербургу.

22. Владеете ли русским языком русским языком владею свободно. Аттестат об общем базовом образовании С №09ххх52, выдан 11 июня 2009 года, государственным учреждением образования «средней общеобразовательной школой», поселок Жемчужный, Барановичский район, Брестской области, Республики Беларусь.

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, на военную или на альтернативную

(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу

гражданскую службу иностранного государства не призвана на момент подачи заявления

или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства < 12>

По виду на жительство 83№00хххх6, выдан 2х марта 2021 года ГУ МВД России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, действителен по - бессрочно. С 01. 04. 2021 зарегистрирована по месту жительства по адресу: Санкт-Петербург, проспект Пискаревский, дом 5х корпус 1 литера А, квартира 1хх., сроком до –бессрочно.

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Республика Беларусь	частная	03. 04. 2021	КПП Долосцы автомобиль	Республика Беларусь	17. 04. 2021	КПП Лобок автомобиль

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания < 13> ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации

(признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)

Особого статуса проживания на территории Российской Федерации не имею

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением с территории Российской Федерации в течение пяти лет предшествовавших дате обращения с заявлением, не выдворялась

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства нет, не состою, на военной службе и на

(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)

службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состояла

29. Привлекались ли к уголовной ответственности < 14> к уголовной ответственности непривлекалась

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства, телефон 195273, Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Пискаревский, дом 5х корпус 1 литера А, квартира 1хх, телефон +7 (967) ххх-35-х5

+7 (906) ххх-55-х7

32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон < 15>

33. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Беларусь, серия АВ

(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать,

3хххх80 выдан 1х. 08. 20хх года, Барановичским ГОВД, Брестской области, сроком действия до кем и когда был изъят, где и когда был утрачен) 1х. 08. 20хх года

Вместе с заявлением представляю следующие документы

Копия паспорта с переводом, копия аттестата об общем базовом образовании; копия вида на жительство, квитанция об уплате госпошлины в размере 3500 рублей, фото

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

___________________ (подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41. 8 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

_________________________ ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю < 16>
___________________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы ________________________________________________________________________________________________________________________ должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел __________________________________________________________________________________________________ Российской Федерации, принявшего документы)
_______________________ (дата)			_______________________ (подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению _____________ на основании_________________________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации".
Начальник	_____________________________________________________________________________________ (наименование территориального органа
_________________________________________________________________________________________________ Министерства внутренних дел Российской Федерации)
______________________ (специальное звание, классный чин)		_______________________ (подпись)	_______________________ (фамилия, инициалы)
М. П. < 17>
В соответствии с частью четвертой статьи 41. 4 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя < 18>
_________________________________________________________________________________________________ (серия и номер документа,
_________________________________________________________________________________________________ должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
______________________ (подпись)			_______________________ (фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Утратил силу.

6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта «и» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов «ж» и «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» не заполняется.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «ж» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля
2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41. 3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41. 3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41. 4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41. 3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Приложение №1 к заявлению Хххххх Юлии Сергеевны

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения			Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
отец	ххх Сергей Евгеньевич	Хх. хх. 1963 Республика Беларусь			Республика Беларусь	Республика Беларусь, Брестская область, город Барановичи, улица Фруктовая,	Республика Беларусь, город Барановичи РУП «Бреставтодор», филиал ДЭУ 24. Диспетчер
мать	хххх Татьяна Ивановна	2х. 01. 1964 Республика Беларусь			Республика Беларусь	Республика Беларусь, Брестская область, город Барановичи, улица Фруктовая,	Республика Беларусь, Брестская область, поселок Жемчужный ОАО Птицефабрика «Дружба» Оператор-птицевод
брат	Хххххх Максим Сергеевич		Хх. хх. 1988 Республика Беларусь	Республика Беларусь		Республика Беларусь, Брестская область, поселок Жемчужный, улица Луговая	Республика Беларусь, Брестская область, поселок Жемчужный ОАО Птицефабрика «Дружба» Оператор пульта управления
Других близких родственников не имею