Именная заявка

Приложение №3

Именная заявка

на участие в альпинистском мероприятии «Дигория - 2021»

От ________________________________________________________________(ФИО)

Прошу включить меня в состав сбора по альпинизму «Дигория - 2021» в качестве участника.

Дата рождения ____________________________________________________________

Данные паспорта____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

В своих спортивных достижениях имею:

· Спортивный разряд_______________________________________________________________

· Спортивная организация

___________________________________________________________________________

Контакты:

Домашний адрес _______________________________________________________________

Телефон: личный сотовый___________________________________

родственников сотовый___________________________

Имею страховку от несчастного случая от агенства ___________________________________________________________________________

Номер страхового полиса ____________________________________________________________________________

Информирован, о повышенном риске при альпинистских восхождениях.

С Правилами проведения альпинистских мероприятий ознакомлен.

С Регламентом проведения сбора по альпинизму «Дигория - 2021» ознакомлен.

За состояние здоровья и соблюдение мер безопасности в горах несу личную ответственность.

________________________/ подпись

____________________/ дата