Информированное добровольное согласие родителя (законного представителя) на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего

Директору

МБОУ СОШ № 30 г. Кирова

Орловой-Федосимовой Т. В.

от ___________________________________

^(ФИО)

_____________________________________

_____________________________________,

проживающего по адресу:

_____________________________________

контактный телефон ___________________

Информированное добровольное согласие родителя (законного представителя) на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего

Я___________________________________________________________________________на основании Федерального закона от 21. 11. 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи моему ребенку ___________________________________

__________________________________________________________________________________

года рождения ________________________ на следующие виды медицинских вмешательств, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 23. 04. 2012 №309н, а именно:

- опрос (в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза);

- медицинский осмотр (пальпация), в том числе на педикулез, чесотку, микроспорию;

- антропометрические исследования;

- термометрию;

- тонометрию;

- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

Я поставлен(а) в известность о том, что мой ребенок (лицо, чьим законным представителем я являюсь) при наличии у него медицинских показаний, требующих немедленного оказания специализированной помощи или представляющих угрозу жизни и здоровье окружающих, будет доставлен в ближайшую месту проведения программы медицинскую организацию для уточнения состояния здоровья и (или оказания специализированной медицинской помощи). Мне разъяснено, что в случае направления ребенка (лица чьим законным представителем я являюсь) в медицинскую организацию я буду проинформирован(а) об этом медицинским работником либо руководителем образовательной организации.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны.

Настоящее согласие дано мной «____» __________________ 2020 г. и действует до момента отчисления моего ребенка _________________________________________________

______________________________________________________ из МБОУ СОШ № 30 г. Кирова.

Мне разъяснено что при оформлении настоящего добровольного информационного согласия, а так же перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видом медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного, нескольких или всех вышеуказанных видов медицинского вмешательства

__________________ ______________________/_____________________

(дата ) (подпись) (ФИО)