ЗАЯВЛЕНИЕ. на выделение путевки на детский специализированный отдых

В отдел социального развития
от
должность (профессия)

наименование структурного подразделения

фамилия, имя, отчество

табельный номер
номер контактного телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выделение путевки на детский специализированный отдых

Прошу включить в группу детей для поездки в
			моего сына (дочь)
1.
Фамилия Имя Отчество ребенка		дата рождения, место рождения

школа, класс	адрес прописки

серия, № свидетельства о рождении (паспорта)

указать период заезда
2.
Фамилия Имя Отчество ребенка		дата рождения, место рождения

школа, класс	адрес прописки

серия, № свидетельства о рождении (паспорта)

указать период заезда

В случае отказа от путёвки обязуюсь в письменном виде не позднее, чем за 10 рабочих дней до даты отправления группы известить об этом ведущего специалиста ОСР.

В случае не извещения или несвоевременного извещения ведущего специалиста ОСР об отказе от путевки, согласен на удержание из моей заработной платы 100% стоимости путёвки.


Дата		Подпись