5.ХЕЛ клиникалықжіктелу дәрежелері

ХЛ-ның клиникалық кө рінісі мен жергілікті зақ ымдағ ан сипаты
Ходжкин лимфомасы балалардың барлық жас аралығ ында кездесуі мү мкін. Бірақ, бір – екі жасқ а дейінгі балаларда мү лдем кездеспейді. Ал, 4-7 жә не 11-14 жас аралығ ына балалар жиірек ауырады. Ісік баланың дені сап-сау кезінде-ақ, негізінен шеткі бір аймақ тық лимфа тү йіндерінен, ә сіресе мойын жә не бұ ғ ана (80%) аймағ ындағ ы лимфа тү йіндерінен шығ ады. Алғ ашында ісік бір лимфа тү йінінен басталып, одан жанындағ ы басқ а лимфа тү йіндеріне тізбек арқ ылы шауып, ө теді де – ісік конгломератын тү зейді. ХЛ-ң айқ ын кө рінуі, яғ ни ағ замызды ісік жасушаларымен улап, ісік ауруына толық ө ткенше 6-7 айдан, 1 – 1, 5 жылғ а дейін созылуы мү мкін. Содан кейін, л/тү йіндері бір-бірлеп тізбектей зақ ымдана отырып, ісік конгломератын тү зейді. Онда, 3-4 л/тү йінінен, 7-8 л/тү йініне дейін болады. Бұ л ісінген л/тү йіндерінің барлығ ы бірдей ісікке ұ шырамауы да мү мкін жә не де бір айта кететін мә селе, ісінген ісіктің кө лемі мен тығ ыз-дығ ына байланысты болуы. Яғ ни, ісікке ұ шырағ ан л/тү йіндерінің қ асында реактивті тү рде кө лемі ұ лғ айғ ан л/тү йіндері де кездеседі. Сондық тан, сипалау кезінде, ісінген л/тү йіндерінің ішінен ең ү лкендеуін жә не тығ ыздауын таң дап алып барып, соғ ан пункциондық биопсияны жасау қ ажет. Бұ л жағ дайды, ашық биопсия кезінде де ескере отырып, тү сі ө згерген, тығ ыз, кө лемі ү лкен1-2 л/тү йінін алумен бітіруге болады. Ал, мұ ндай белгілерін білмеген дә рігер – шатасуы мү мкін. Себебі, пункциондық биопсия жасағ ан кү ннің ө зінде, жасалынғ ан жұ ғ ындыда ісік жасушалары, яғ ни Штернберг-Березовский жасушасы табылмай, онда лимфоидты элементтер ғ ана кө рінуі мү мкін. Бұ дан, толық ә лі ХЛ жоқ екен деп айтуғ а болмайды. Немесе, алғ ашқ ыда, дә рігердің «анық талмағ ан этиологиялы лимфоаденит» деп, – жасағ ан антибактериалық емінен, зақ ымданғ ан л/тү йінінің жанындағ ы рективті ісінген басқ а л/тү йіндерінің ісігі қ айтып, жалпы конгломерат кө лемі кішірейіп, науқ астың жалпы халі жақ сарғ андай болуы мү мкін. Бұ л да дә рігерді, егер оның онкологиялық қ ырағ ылығ ы тө мен болса, шатастыруы мү мкін.
Ісікке ұ шырағ ан лимфа тү йіндері тері астында қ озғ алғ ыш, кө лемдері ә ртү рлі, тығ ыз элластикалы, бір-біріне жә не жанындағ ы тіндермен, ә рі теріге жабыса ене ө спеген, зақ ымдағ ан аумағ ының терісінің тү сі ө згермеген, ісік ү стіндегі теріні шымшып ұ стауғ а келетін, сипағ ан кезде ауру сезімінің жоқ тығ ымен ерекшеленеді. Белгілі балалар дә рігері Кисельдің (1895) сипаттауынша: ісік конгломераты – сипау кезінде «қ апқ а салынғ ан картоп» тә різді белгі (симптом) береді, яғ ни лимфа тү йіндері тері астында жеке-жеке жатқ андай, ә рқ айсысын бө лек-бө лек ұ стауғ а болады, – дейді.
Ісік (12-15%) кө кірек қ уысы (орталық ) лимфа тү йіндерінен де басталуы мү мкін. Оғ ан кең ірдек, бронхайналасы мен бронхопульмоналдық, бифуркация, сонымен қ атар аорта айналасындағ ы яғ ни кө кірек алды мен артындағ ы л/тү йіндері жатады. Ісіктің клиникалық белгілері, оның шық қ ан, яғ ни зақ ымдағ ан жеріне, л/тү йіндеріне байланысты кө рінеді. Науқ астың жалпы хә лі кө пке дейін еш ө згеріссіз болады да тек л/тү йіндерінің кө лемінің ұ лғ аюы байқ алады. Ісік кө лемінің ө суімен, оның жанындағ ы ағ залар мен тіндерді ығ ыстырып – қ ысуынан, немесе оларғ а ісіктің ене ө суінен, науқ астың ентігуі, тез шаршағ ыштығ ы, қ ұ рғ ақ жө тел, жү рек соғ ысының жиілігі, бет аузының домбығ ып ісінуі (жоғ арғ ы қ олқ а кө к тамырының қ ысылу синдромы) белгілері пайда болады. Ал, қ ұ рсақ қ уысы артындағ ы лимфа тү йіндерінің біріншілік зақ ымдануы балаларда ө те сирек кездеседі
(3, 9%). Мұ нда да ісік белгілі бір мө лшерге жеткенше, яғ ни жанындағ ы ағ залардың қ ызметіне ә серін тигізгенше білінбеуі мү мкін.

Ісіктің шектелген тү рінде, яғ ни бір аймақ лимфа тү йіндері зақ ымдалғ ан кезде, баланың жалпы халі негізінен ө згермейді. Ал ісіктің ө суіне байланысты жанындағ ы басқ а лимфа тү йіндері де зақ ымданып, кө лемдері ө сіп, баланың мойын айналасының томпайып – ісінуіне ә келеді. Ісіктің ө суімен, қ анғ а ісік жасушалары таралып, улану белгілері пайда болады. Баланың жалпы хә лі ө згере бастайды: ә лсіздік, тез шаршағ ыштық, тері беттерінің бозаруы, тершең дік, дене қ ызуының кө терілуі-субфебрилеті байқ алады. Ал ісіктің кө кірек қ уысына ө туі – оның ө кпеге шабуына ә келеді. Ө кпеге ісіктің ө туі рентген суретінде екі тү рлі болып кө рінеді. Біріншісінде: ө кпе тінінің инфильтрациясы байқ алса, онда ісіктің кө кірек қ уысы лимфа тү йінінен ө кпе тініне ө ткені; екіншісінде: егер, ө кпеде шеткі қ ырлары анық сызылғ ан «дақ » пайда болса, онда метастаз ошағ ыболғ аны. Ісіктің қ арқ ымды ө суімен, бауыр мен кө к бауыр да зақ ымдануы мү мкін. Мұ ндай жайылғ ан ісіктің тү рлерінде науқ астың жалпы хә лі ауырлай тү седі.

2. ХЛ патоморфологиялық жіктелу тү рлері мен осығ ан болжамының байланыстылығ ы
ХЛ-сының морфологиялық кө рінісі бірнеше жасушалар қ ұ рамынан тұ рады. Қ алыпты жағ дайда жасушалардың 75-80% лимфоциттер, 15-20%-ын ретикулярлық жасушалар, ал 5-10%-ын плазмалық жасушалар, макрофагтар, гранулоциттер, моноциттер т. б. қ ұ райды. Ісіктің гистологиялық кө рінісіналғ аш Москва университетінің хирургы С. Я Березовский (1890), одан кейін Веналық патологоанатом Штернберг К(1898) жә не толығ ырақ американдық дә рігер Риид Д (1902) тексеріп, онда 1-2 ядросы бар атипті «алып» жасушалардың кездесетінін дә лелдеді. Сондық тан, диагностикалық жә непатогномды ХЛ-ң жасушасына Березовский-Штернберг, ал шет ел ә дебиеттерінде кө біне Риид – Штернберг жасушасы деген атпен белгілі, яғ ни алып – ірі, дө ң гелек ядролы, немесе дұ рыс емес формалы, кейде кө п ядролы да болып келетін, ортасында эозинофилдері мен шетінде базофилдіпротоплазмасы бар атипті жасушаны айтамыз.
«Lucac′ a» патоморфологиялық жіктелуі бойынша Ходжкин лимфомасы 4 тү рге бө лінеді:
1. Лимфоциттердің шоғ ырланғ ан, кө бейген тү рі
2. Тү йінді склероз
3. Аралас жасушалы тү рі
4. Лимфойдты жасушалардың азайғ ан тү ріі
Лимфоциттердің кө бейген тү рінде – лимфоциттер мен гистиоциттер саны жиірек ал, Березовский-Штернберг (БШ) жасушалары сирегірек кездеседі. Бұ л баяу басталып, негізінен бір аймақ тық лимфа тү йіндерін зақ ымдайтын, кө біне 10 жасқ а дейінгі ұ лдарда кездесетін ісіктің тү рі. Тү йінді склероз тү рінде коллаген талшық тары кө бірек кездесіп, лимфа тү йіндерін тү йіншіктерге бө леді. Лимфоциттер саны ақ ырындап азайып, ал БШ жасушалары бара-бара кө бейе тү седі.
Ісік барлық жас аралығ ында, ә сіресе жиірек жеткіншектерде, кө к еттің жоғ арғ ы бө лігіндегі лимфа тү йіндерін зақ ымдаумен кө рінеді. Мұ нда, БШ жасушаларының ерекше қ азаншалық (лакунарные) тү рлерін кө руге болады.
Аралас жасушалы тү рінде лимфойдты жасушалар мен БШ жасушалар мө лшері бірдей болады. Ісіктің бұ л тү рі –жас балаларда жиірек кездеседі. Лимфойдты жасушаларының кеміген тү рі, негізінен ісіктің басқ а тү рлеріне қ арағ анда сирек кездеседі, кеш анық талып, ауру болжамының нашарлығ ымен ерекшелінеді. Ісіктің бұ л тү рінде лимфоциттер саны ө те азайып, БШжасушалары кө бірек байқ алады.

3. ХЛ басқ алимфоаденопатиямен кө рінетін аурулардан ажырату
ХЛ аймақ тық лимфа тү йіндерін зақ ымдау арқ ылы кө рінетіндігіне байланысты, оны алғ ашында науқ астың ата-анасы байқ ап, бала дә рігеріне қ аралады. Бірақ, бала дә рігерлері мен жалпы емдеу саласындағ ы дә рігерлердің онкологиялық қ ырағ ылық тарының тө мендігі, сонымен қ атар лимфа тү йінінің ісінуімен, яғ ни лимфоаденопатиямен кө рінетін балаларда ауру тү рлерінің кө птеп кездесуі, дә рігерлердің мұ қ ият, ыждақ ат-тылық пен қ арауын талап етеді. Сонымен, ХЛ – бейспецификалық (дө рекі) лимфаденитпен, туберкулезді лимфоаденит, жұ қ палы мононуклеоз, лейкоз жә не лимфа-ретикулосаркомалармен ажырату (дифференциалдық талдау жасай) керек. Ходжкин лимфомасымен ауырғ ан науқ астар – кө біне, «анық талмағ ан этиологиялы лимфоаденит» деген диагнозбен: антибактериалды жә не физиотерапевтикалық ем алады.

1. Бейспецификалық лимфаденит – қ абыну ү рдістерінде байқ алады. Науқ ас негізінен ұ лғ айғ ан, ісінген лимфа тү йініне, ондағ ы ауру сезіміне, дене қ ызуының кө терілгеніне шағ ымданады.

2. Туберкулездік лимфаденит – баяу басталып, созылмалы жалпы улану белгілерімен сипатталады.

3. Жұ қ палы мононуклеоз – кенеттен, жедел дене қ ызуының 39-40º С кө терілуімен, жұ тынғ анда білінетін тамағ ындағ ы ауру сезімімен, мойын лимфа тү йіндерінің ісініп, олардың қ ызарып– қ абынуымен байқ алады.

4. Лейкоз лимфадениті – шеткі аймақ тық лимфа тү йіндерінің ісінуімен кө рінеді.

5. Лимфа-ретикулосаркома – ХЛ сияқ ты шеткі бір аймақ лимфа тү йіндерінен басталғ анымен, тез арада басқ а жақ қ а да жайылатын, жылдам, қ арқ ымды жү ретін қ атерлі ісіктер.

4. Ходжкиндік емес лимфоманың клиникалық кө рінісі
Ісіктің ө те қ арқ ынды ағ ымы, оның шық қ ан жеріне, яғ ни гистологиялық жә не иммунологиялық тү рлеріне байланысты болады. Ісік жоғ арыда айтқ анымыздай бала ағ засының кез-келген жерінен басталуы мү мкін. Егер, ісік шеткі аймақ тық лимфа тү йіндерінен, яғ ни мойын айналасынан басталатын болса, ол тез арада, ойда жоқ та тұ мау тә різдес болып басталады. Ал қ ұ рсақ пен кө кірек қ уысынан басталатын лимфосаркомалар баяулау жү реді, бірақ ісіктің клиникалық кө рінісі 3-4 айдан аспай кө рінеді. Ісіктің қ арқ ымдылығ ына байланысты ағ заның ісік жасушаларымен улану белгілері (А жә не Б) ерте кө рінеді. Оларғ а: дене қ ызуының кө терілуі, тү н мезгіліндегі баланың малына терлеуі, дене салмағ ының тө мендеуі, яғ ни баланың азуы т. б жатады. Сонымен қ атар, ісіктің биологиялық белсенділігін кө рсететін белгілер Ходжкин лимфомасындағ ы сияқ ты а жә не б – деп, ажыратылады.

5. ХЕЛ клиникалық жіктелу дә режелері

Лимфосаркоманың клиникалық жіктелуі Murhy (1980)
I ө су дә режесі – бір экстралимфатикалық немесе бір лимфа тү йінінің зақ ымдануы (қ ұ рсақ, кө кірек қ уысы зақ ымданбағ ан)
II ө су дә режесі – бір экстралимфатикалық + шеткі аймақ тық лимфа тү йіндерінің зақ ымдануы;
– 2 немесе одан да кө бірек лимфа тү йіндер аймағ ының зақ ымдануы;
– 2 экстралимфатикалық ісік + кө к еттің бір жағ ындағ ы шеткі аймақ тық лимфа тү йіндерінің зақ ымдануы;
– қ ұ рсақ қ уысындағ ы біріншілік ісік;
III ө су дә режесі – кө к еттің екі жағ ында бірдей, 2 экстралимфатикалық ісіктің болуы;
– 2 жә не одан да кө бірек лимфа тү йіндерінің кө к еттің екі жағ ында бірдей зақ ымдануы;
– кө кірек қ уысындағ ы барлық біріншілік ісіктер;
– қ ұ рсақ қ уысындағ ы алынбайтын ісіктер;
IV ө су дә режесі – жоғ арыда айтылғ андарғ а қ оса ОЖЖ мен сү йек кемігі де зақ ымдалса

6. ХЛ мен ХЕЛ анық тау ә рі емдеу ә дістері
1. Қ азіргі таң да ісікті дер кезінде анық тап, мамандандырылғ ан бө лімшеде емін уақ тылы алатын болса, баланың толық жазылып шығ уына кө п мү мкіншіліктер бар. Бірақ ө кінішке орай, біздің балалар бө ліміне тү сіп жатқ ан науқ астардың ішінде ісіктің алғ ашқ ы сатыларына қ арағ анда, дертін асқ ындырып, яғ ни ісіктің III-IV сатысымен келіп жатқ андар кө п. Неліктен деген сұ рақ ө зінен-ө зі туындайды.
1. Балалардағ ы ісіктерді анық тау ө те қ иын;
2. Педиатрлар мен жалпы емдеу мекемелерінде істейтін дә рігерлердің балалар ісіктерін білмеуінен жә не оны анық тау ә дістерінде дұ рыс пайдалана алмауынан;
3. Ісіктердеге негізгі белгілердің кө бісі, ә сіресе, ә уелгі сатысында – балаларда кездесетін барлық басқ а ауруларғ а да тә н болуы, тә жерибесі жоқ дә рігерлерді қ атты жаң ылыстырады;
4. Балалар дә рігерлерінде – «онкологиялық қ ырағ ылық тың » тө мендігінен;
5. Балалар ісктері туралы мағ лұ маттың аздығ ынан;
6. Ата-аналардың ісік туралы бейхабар болуы, ойланбауы жә не салғ ырттығ ынан.

2. Лимфосаркоманы анық тау ү шін, міндетті тү рде ісінген шеткі аймақ тық лимфа тү йіндерінен немесе зақ ымданғ ан ағ залардан биопсия жасау арқ ылы, оларды морфологиялық
жә не иммунологиялық тексеруден ө ткізіп ісіктің тү рін, яғ ни Т немесе В-лимфома екенін анық тау қ ажет. Ісіктің алғ ашқ ы ө су дә режесінде, лабороториялық зерттеуде – шеткі қ ан сараптамасында тек ЭТЖ-ң ұ лғ айғ аны ғ ана байқ алса, III-IV сатысында оғ ан қ оса қ аназдылық, ал егер сү йек кеміг
гі зақ ымданғ ан жағ дайда тромбоцитопения, лейкоцитоз, гранулоцитоз бен бласты жасушалар байқ алады. Қ анның биохимиялық сараптамасында – лактатдегидрогеназаның (ЛДГ), сонымен қ атар гаптоглобин мен церуллоплазминнің де ұ лғ айғ анын кө реміз.

ХЛ-сында қ олданылатын негізгі емдерге: химиотерапия мен сә уле емі жатады. Алғ аш рет 1948 жылы Wintrobe мен Hugley, 1950 жылы Л. В. Ларионов – Мустарген (Эмбихин) дә рісінің ХЛ-да тиімді екенін анық тады. Кейіннен басқ а да кө птеген дә рілер анық талып, олар бірге қ абаттастырылып қ олданылғ ан жағ дайда тиімділігі артатындығ ы дә лелденіп,
емдеу схемаларына қ осылды. Оларғ а: циклофосфан, допан, ифосфамид, винкристин(онковин), винбластин, прокарбазин, преднизалон, адриамицин, этопазид, блеомицин, цисплатин т. б., немесе, емдеу схемаларына: ДОРР, МОРР, OPPA, ABVD, COPP, СVPP жатады. Емнің негізгі қ ағ идасы, жасалынатын химиотерапия белгілі бір емдеу бағ дарламасынан тұ рады (ХТ емі ә р 2 апта сайын 2 апталық ү зіліспен беріледі) жә не де оны толық сақ тауды қ ажет етеді. Ем бағ дарламасы баланың хә ліне, зақ ымданғ ан ортасына,
клиникалық ө су дә режесіне жә не болжау себептеріне байланысты ө згертіліп толық тырылып отырады.

Ходжкиндік емес лимфоманы емдеу тә сілдері
ХЕЛ-ң емі ә р науқ асқ а жекелей оның гистологиялық, иммунологиялық жә не клиникалық ерекшеліктеріне байланысты жү ргізіледі. Хирургиялық ем - негізінен ХЕЛ-да аз қ олданылады. Лимфосаркома – ішектің илеоцекалды бө лігін зақ ымдағ ан жағ дайында, операция амалы арқ ылы тоқ ішектің жартысын ісікпен қ оса, яғ ни гемиколонэктомия жасалынады. Ал қ алғ ан жағ дайда операция амалы ә р науқ асқ а жекелей тү рде ісіктің шық қ ан жеріне, тү ріне жә не ө су дә режесіне байланысты шешіледі.