ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

Приложение 3

к Положению

В Главную судейскую коллегию

областного этапа Всероссийских соревнований

обучающихся образовательных организаций

«Школа безопасности» (организованного похода)

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

Просим допустить к участию в соревнованиях команду

Муниципальный район (городской округ)

Команда (наименование образовательной организации / сборная команда)

Возрастная группа

в следующем составе:

№ п/п	Фамилия Имя отчество участника	дата и Год рождения	Медицинский допуск слово “допущен”, подпись и печать врача напротив каждого участника	Отметка о прививке против клещевого энцефалита	примечания
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Всего допущено к организованному походу		человек.
Не допущено к организованному походу		человек, в том числе:

М. П. Врач ____________ / ______________________ /

Печать медицинского учреждения Подпись врача Расшифровка подписи

Представитель (руководитель) команды:

ФИО полностью

Домашний адрес:

Контактный телефон, e-mail:

«С правилами техники безопасности знаком» __________ / ___________________ /

Подпись Расшифровка подписи

Заместитель представителя (руководителя)команды:

ФИО полностью

Контактный телефон:

Руководитель органа управления образованием: __________/___________________/

М. П.

«____»_______________» 2021 г.