Заполнять печатными буквами

Ректору ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Минздрава России

Хурцилава О. Г.

Заполнять печатными буквами

От __________________________________

_____________________________________

Адрес(прописка по паспорту)г. __________

________ул. __________________________

_____________________________________

Тел. контактный, для иногородних факс__

_____________________________________

Наименование ВУЗа и год его окончания_________________________________________________________________

Интернатура (специальность)___________

Ординатура (специальность)____________

Проф. переподготовка__________________

Наличие сертификата (специальность)____ _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на цикл «Вопросы пульмонологии в педиатрии» с 28. 02. 22 по 04. 03. 22

Оплату гарантирую.

«___»___________2022г. _______________

подпись