Заявление. Прикреплен на медицинское обслуживание в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Терапевтический участок № . Участковый врач согласен __

Главному врачу ГБУЗ МО “ДЦГБ” Торубарову С. Ф.

От _____________________________________________

(Ф. И. О. гражданина)

" __" ____ _____года рождения, _____________________

(дата рождения) (указать место рождения)

зарегистрированного по адресу: ____________________

________________________________________________

" ___" ________ _________г.

(дата регистрации)

Заявление

Прошу прикрепить меня на медицинское обслуживание в поликлинику № ________, ________________________________________________________________________________

(указать название и фактический адрес медицинской организации)

к участковому врачу ______________________________________________________________

(ФИО врача)

Фактически проживаю по адресу (указать адрес для оказания мед. помощи на дому):

г. Долгопрудный, мкр. ____________________________________________________________,

ул. __________________________ дом ______ корпус _____ квартира _____.

Паспорт серия______ № _________ выдан " ___" _______ _____ г. ________________________

(когда и кем выдан)

Медицинский полис ________________________________, выдан " __" _______ ____________

(дата выдачи полиса)

страховой компанией _____________________________________________________________

(указать название страховой компании и регион страхования)

В данный момент нахожусь на мед. обслуживании в ___________________________________

________________________________________________________________________________

(указать наименование, фактич. адрес (факс, адрес электронной почты - при наличии) мед. организации)

Результат прошу сообщить мне _____________________________________________________

(лично или укажите любой номер телефона)

Дата _________________________________ подпись _________________________________

Резолюция:

Прикреплен на медицинское обслуживание в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи

Терапевтический участок № __________________

Участковый врач ______________________ согласен ___________________________

ФИО врача личная подпись врача

Для льготных категорий граждан:

Прикреплен на льготное лекарственное обеспечение

с " ___" _________ 20___ г. по " ___" ___________20__ г. Код категории льгот _________

В прикреплении отказано по причине ____________________________________________________________________________

(указать причину отказа)

Руководитель подразделения_____________________ (_______________________)

Главный врач __________________________ (С. Ф. Торубаров)

М. П.

Заявление принято нач. отд. ОМСиМС ________________________Соколова Н. С.

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _________________________________________________________ паспорт серия _______ номер ___________, кем и когда выдан _______________________________________________________, код подразделения_______________, проживающий(ая) по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона " О персональных данных" от 27. 07. 2006 N 152 -ФЗ, статьи 13 Федерального закона от 21. 11. 2011 N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в РФ" ДАЮ СОГЛАСИЕ на обработку ГБУЗ МО «ДОЛГОПРУДНЕНСКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЕ» (141701, г. Долгопрудный, ул. Павлова, д. 2) моих персональных данных, персональных данных представляемого мной ребенка (сына, дочери) _______________________________________________________________________________________, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности, в том числе свидетельства о рождении), реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), место работы, учебы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию (фотографии, видеоматериалы) - в медикопрофилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществления иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета ГБУЗ МО «ДЦГБ». В процессе оказания ГБУЗ МО «ДЦГБ» мне/представляемому мной ребенку медицинских услуг Я ПРЕДОСТАВЛЯЮ ПРАВО медицинским работникам (врачам, среднему медицинскому персоналу) передавать мои персональные данные/персональные данные представляемого мной ребенка, в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам ГБУЗ МО «ДЦГБ» в интересах обследования, лечения и внутреннего учета. Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Я ПРЕДОСТАВЛЯЮ ГБУЗ МО «ДЦГБ» ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ все действия с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в страховую медицинскую организацию, организацию - заказчика медицинских услуг в рамках заключенных договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение. ГБУЗ МО «ДЦГБ» ИМЕЕТ ПРАВО обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договору ОМС/ДМС, договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией, организацией - заказчиком медицинских услуг, договору оказания платных медицинских услуг с использованием электронных носителей информации, по каналам связи и (или) документов на бумажных носителях, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну. ГБУЗ МО «ДЦГБ» ВПРАВЕ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом. НАСТОЯЩЕЕ СОГЛАСИЕ действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес ГБУЗ МО «ДЦГБ» соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю ГБУЗ МО «ДЦГБ».

Подпись _______________________/_________________________/ « ___» ____________ 2021 г.

Сведения в электронную базу данных внесены:

Оператор: Подпись _______________________/_________________________/