Форма заявления родителя (законного представителя) на включение ребенка в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФОРМИРОВАНИИ СЕРТИФИКАТА
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ №__________

Я, ________________________________________________, прошу включить моего

(Ф. И. О. )

ребенка в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей ________________________________________________________________________.

(название муниципалитета)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/___________

Адрес регистрации ребенка ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

СНИЛС ребёнка________________________________________________________

Контактные данные: ___________________________________________________________

(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

«____» ____________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял

Организация	Должность	Фамилия ИО
__________________________	___________________________	____________________________
Подпись	___________________________

Форма согласия на обработку персональных данных в связи с включением ребенка
в систему персонифицированного финансирования

всеми операторами персональных данных, необходимое для реализации обучения ребенка в системе персонального финансирования

Я, ___________________________________________________________________________ (Ф. И. О. родителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_____________________________________________________________________________, (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) ________________________________

_____________________________________________________________________________, (Ф. И. О. ребенка – субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________________, (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

_____________________________________________________________________________, (адрес ребенка – субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при включении в систему персонифицированного финансирования и с целью эффективной организации обучения
по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,

2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,

3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,

региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – поставщикам образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение персональных данных ребенка – субъекта персонифицированного финансирования в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.

В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя) ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные данные о ребенке:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

2) дата рождения ребенка;

3) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) ребенка;

4) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;

5) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон)

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: 163000, г. Архангельск, набережная Северной Двины, д. 73, ГБОУ «ДДЮТ», тел. (8182) 201112

Муниципальный опорный центр: МР «Вельский» МБОУ «СШ № 92 г. Вельска» п. Школьный, д. 3 д. 3

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение: _____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

«____» ____________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка