АНКЕТА ДЛЯ ОТРИМАННЯ НАЦІОНAЛЬНОЇ

1. Прізвище/ща (x)

2. Прізвище при народженні/попереднє прізвище (х)

3. Ім'я/Імена (x)

4. Дата народження (день-місяць-рік)

5. Місце народження

6. Країна народження

7. Громадянство

 Заява подана до:

 □ посольства/консульства

 □ постачальника послуг

 □ комерційного посередника

 □ на кордоні

 Назва

  □ інші

8. Стать                                                                       □ чоловік □ жінка

9. Громадянський стан                                                            □ неодружений/а □ одружений/а □ роздільне           проживання □ розведений/а □ вдівець/а                   □ інше (уточнити)

10. Для неповнолітніх: прізвище, ім'я, адреса (якщо відрізняється від адреси заявника) та громадянство особи, яка має батьківські права або є офіційним опікуном

11. Національний ідентифікаційний номер (якщо стосується)

 Подані документи:

 □ проїзний документ

 □ кошти утримання

 □ запpошення

 □ транспортні засоби

 □ медична страховка

 □ інші:

 Рішення щодо візи:

 □ Відмовлено

 □ Видано:

 □ Дійсна:

12. Вид проїзного документу:                                                                                                                                         □ паспорт    □ дипломатичний паспорт    □ службовий паспорт    □ офіційний паспорт                          □ спеціальний паспорт    □ інший проїзний документ (визначити)

14. Дата видачі

15. Дійсний до

17. Поштова адреса та адреса електронної пошти заявника

Номер (-и) телефонів

 18. Чи Пан/Пані постійно проживає в іншій державі ніж держава громадянства?                                                    □ Ні                                                                                                                                                                            □ Так. Дозвіл на проживання або рівноцінний документ............ Номер............. Дійсний до

 з …………………………….

 до …………………………….

 Кількість в'їздів:

 □ 1 □ 2 □ багато

* 19.  Професія (актуальна)

* 20.  Назва, адрес і № телефону роботодавця. Для студентів, назва і адреса навчального закладу

21. Основна мета подорожі:                                                                                                                                                □ туризм □ службові справи □ візит до родичів чи друзів □ культура □ спорт                      □ офіційний візит □ лікування □ навчання □ інше (уточнити)

  Обгрунтування:

Кількість днів:

 22. Держава-член, яка є метою подорожі

       ------------------ПОЛЬЩА--------------

 23 Держава-член першого в'їзду

 24. Кількість в'їздів                                                                □ один □ два   □ багато

25. Передбачений період перебування

Вкажіть кількість днів

26. Інформація про видані іноземцеві протягом останніх п’яти років шенгенські візи чи національні візи                                                                                            □ ні                                                                                                                                                                □  Так. Дати строку дії візи: від..................      до....................................................................................

27. Відбитки пальців, взяті раніше для отримання Шенгенської візи                                                                  □ ні                                                            □ так

                                                                                Дата (якщо відома)........................................................

28. Дозвіл на в'їзд до держави призначення                                                                                                       

           ----------------------- НЕ СТОСУЄТЬСЯ ----------------------------------------------  

29. Планована дата в'їзду до Республіки Польща

30. Планована дата виїзду з Республіки Польща

* 31. Ім'я  та прізвище особи чи осіб, котрі запрошують до Республіки Польща. В іншому випадку, назва готелю (-ів) або адреса місця (-ць) проживання заявника у Республіці Польща

 Поштова адреса та адреса електронної пошти особи чи осіб, котрі запрошують до Республіки Польща, готелю (-ів) або адреса     місця (-ць) проживання

* 32.  Назва та адреса фірми чи організації, що запрошує

Ім'я, прізвище, адреса, номери телефону та факсу, адреса електронної пошти контактної особи на фірмі чи  

 організації:

* 33. Витрати на проживання заявника під час його перебування покриваються  

□ самим заявником

 Кошти утримання

 □ готівка

 □ подорожні чеки

 □ кредитна картка

 □ оплачене житло

 □ оплачений транспорт

 □ інше (уточнити)

□ приймаючою стороною (особа, котра запросила, фірма, організація) уточнити

                                □ вказане в пунктах 31 або 32

                  □ інше (уточнити)

 Кошти утримання

 □ готівка

 □ заявнику надається житло

 □ покриваються всі витрати стосовно перебування

 □ оплачений транспорт

 □ інше (уточнити)

34. Особисті дані члена сім'ї, який є громадянином ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації

Прізвище

Ім'я

Громадянство

 Номер проїзного документу чи

 посвідчення особи

35. Спорідненість з громадянином ЄС, ЄЕП    або Швейцарської Конфедерації                                                                                           □ чоловік/дружина □ син/донька □ онук/онука □ мати/батько на утриманні

36. Місце і дата

37. підпис (замість неповнолітньої дитини підписує один з батьків або опікунів)

Я заявляю, що надав/-ла правдиві дані у повному обсязі. Мені відомо, що подання анкети і/або додаткових документів, котрі містять неправдиві особові дані або інформацію, або неправдиві свідчення, або приховування правди, або, з метою використання як автентичний, підроблення документу, або використання такого документу як автентичний призводить до отримання відмови у видачі або до анулювання виданої вже національної візи і може підлягати кримінальній відповідальності  згідно з польським законодавством.

Я зобов'язуюся покинути територію Республіки Польща найпізніше в останній день перебування, до якого видана мені національна віза.

Мені відомо, що отримання національної візи становить тільки одну з умов в'їзду на територію Республіки Польща. Отримання національної візи не означає, що я маю право на відшкодування у випадку заборони в'їзду на територію Республіки Польща, внаслідок невиконання умов в'їзду, визначених в законі про іноземців. Виконання вимог в'їзду повторно перевірятиметься при в'їзді на територію Республіки Польща.

Я свідомий/-а, що уже видана мені національна віза може бути анульована, якщо я не виконаю умов, на яких вона мені видана.

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.