Руководитель федерации спортивного туризма

Приложение №1 к Положению

о Почетном знаке «Выдающийся путешественник России»

Представление к награждению почетным званием и знаком «Выдающийся путешественник России»

место для фотографии

1. Фамилия, ______________________________________________________________________

Имя, отчество __________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________

3. Год участия в первом категорированном походе __________________________________

4. Инструкторская квалификация, год присвоения ___________________________________

_______________________________________________________________________________

5. Спортивная квалификация, год присвоения ___________________________________

_______________________________________________________________________________

6. Общественная и профессиональная работа в спортивном туризме

_______________________________________________________________________________

7. Перечень пройденных путешествий (маршрутов): _______________________________

(год проведения, категория сложности, руководитель / участник, район проведения, для водных маршрутов – река, для спеле-маршрутов - пещера)

_______________________________________________________________________________

8. Уникальное путешествие (маршрут):

_______________________________________________________________________________

9. Перечень спортивных наград, наиболее значимых достижений и дел, направленных
на развитие спортивного туризма

_______________________________________________________________________________

10. Место работы, телефон _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

11. Почтовый адрес места жительства, телефон, эл. адрес _____________________________

_______________________________________________________________________________

Председатель МКК _____________________ ( ____________________ )

Руководитель федерации спортивного туризма

(региона, края, области) _____________________ ( ____________________ )

(подпись) (фамилия и инициалы)

«____» _____________ 20 ___ г.

М. П.