(наименование уполномоченного органа, в который представляются сведения)

подтверждающие соблюдение постановления исполняющей обязанности Главного государственного санитарного врача по Псковской области Припутенко Е. В. от 08 октября 2021 г. № 27 «О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям»

№ п/п	Наименование сведений	Сведения	Примечание
	Полное наименование органа/организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		-
	Краткое наименование организации		Индивидуальным предпринимателем не заполняется
	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		-
	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		-
	Адрес (местонахождение), контактные телефоны, адрес электронной почты		-
	Основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) в соответствии с ОКВЭД		-
	Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД		Органами государственной власти Псковской области, иными государственными органами Псковской области, органами местного самоуправления не заполняется
	Общая численность работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам), в том числе: государственных гражданских служащих Псковской области (муниципальных служащих)	_____________ чел., в том числе граждане в возрасте 65 лет и старше _____________ чел.; государственные гражданские служащие Псковской области ________ чел. муниципальные служащие ______ чел.	Указывается общее количество работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам), с отдельным указанием количества граждан в возрасте 65 лет и старше. Органами государственной власти Псковской области, иными государственными органами Псковской области, органами местного самоуправления отдельно указывается количество соответственно государственных гражданских служащих Псковской области, муниципальных служащих
	Информация о работниках, исполнителях по гражданско-правовому договору, в том числе в возрасте 65 лет и старше, подтверждающая соблюдение постановления исполняющей обязанности Главного государственного санитарного врача по Псковской области Припутенко Е. В. от 08 октября 2021 г. № 27 «О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям»	9. 1. Вакцинировано двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной __________ чел., в том числе граждане в возрасте 65 лет и старше __________ чел. государственные гражданские служащие Псковской области ________ чел. муниципальные служащие ______ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому государственному гражданскому служащему Псковской области, муниципальному служащему, работнику, исполнителю по гражданско-правовому договору по форме, приведенной ниже
		9. 2. Процент вакцинированных двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной от общей численности __________ %	-
		9. 3. Процент вакцинированных граждан в возрасте 65 лет и старше двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной от численности таких граждан _______ %	-
		9. 4. Вакцинировано первым компонентом двухкомпонентной вакцины __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому государственному гражданскому служащему Псковской области, муниципальному служащему, работнику, исполнителю по гражданско-правовому договору по форме, приведенной ниже
		9. 5. Вакцинировано вторым компонентом двухкомпонентной вакцины __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому государственному гражданскому служащему Псковской области, муниципальному служащему, работнику, исполнителю по гражданско-правовому договору по форме, приведенной ниже
		9. 6. Имеют противопоказания к профилактической прививке против новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе переболели новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в последние 6 месяцев ___________ чел.	-

Информация о работниках, исполнителях по гражданско-правовым договорам
№ п/п	СНИЛС работника, исполнителя по гражданско-правовому договору (при отсутствии СНИЛС указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Информация в отношении работников, исполнителей по гражданско-правовым договорам, указанных в пункте 9. 1


…
Информация в отношении работников, исполнителей по гражданско-правовым договорам, указанных в пункте 9. 4


…
Информация в отношении работников, исполнителей по гражданско-правовым договорам, указанных в пункте 9. 5


…

Подтверждаю, что получено согласие работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам) на обработку их персональных данных с указанием на то, что персональные данные предоставляются________________

___________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, в который представляются сведения)

Комитету по здравоохранению Псковской области, Управлению Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Псковской области в целях подтверждения выполнения требований постановления исполняющей обязанности Главного государственного санитарного врача по Псковской области Припутенко Е. В. от 08 октября 2021 г. № 27 «О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям».

Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю.

_________________________________________ (подпись руководителя организации, индивидуального предпринимателя)	______________________________ (расшифровка подписи)
М. П. (при наличии)
«___» ______________ 20___ года»

_______

⇐ Предыдущая 12