Для женщин. Памятка. *Вакцинация препаратом «Спутник Лайт» проводится одним компонентом, однократно

Согласие на обработку персональных данных Я, _________________________________________________________________________________________, дата рождения: _____________________________________________________ проживающий(ая) по адресу __________________________________________________________ паспорт серия, № ____________________________________, дата выдачи ______________________________, КОД подразделения _______________________, Полис ____________________________________________________, СНИЛС _______________________________________ Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против COVID-19 «ГамКовидВак» (наименование вакцины) Я, ________________________________________________________________________________г. рождения, проживающий по адресу: ______________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя) Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом: - о смысле и цели вакцинации, - на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических), - я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям: - мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие): крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация; - о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации; - я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женшин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: Добровольно соглашаюсь /отказываюсь (нужное подчеркнуть) на проведение прививки «______»_____________2021 года__________________________________________ (дата, подпись пациента) Врач _______________________________________ Подпись ___________________ Анкета пациента

ФИО
Дата рождения
	ДА	НЕТ
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
- Повышение температуры
- Боль в горле
- Потеря обоняния
- Насморк
- Потеря вкуса
- Кашель
- Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа/ пневмококка или другие прививки? Если " да" указать дату ________________________
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания Указать какие _______________________
Для женщин
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Дата_______________________________

Подпись________________________________

ЧДД

SpO₂

АД

Пульс

Температура

Памятка

пациента о проведении вакцинации против COVID-19 «ГамКовидВак»

Уважаемый пациент!

Ваше крепкое здоровье - наша главная цель! А для того, чтобы полностью реализовать наш потенциал в достижении главной цели, мы просим Вас соблюдать некоторые (основные и важные) правила, которые помогут нам в нашей работе:

1. Перед проведением вакцинации необходим обязательный осмотр врача с измерением температуры, сбором эпидемиологического анамнеза, измерением сатурации, осмотром зева, на основании которых врач определяет отсутствие или наличие противопоказаний к вакцинации. Врач расскажет Вам о возможных реакциях на вакцинацию и поможет заполнить информированное добровольное согласие на проведение вакцинации.

2. Вакцинацию проводят в два этапа:

вначале вводят компонент I в дозе 0, 5 мл. Препарат вводят внутримышечно.

На____день вводят компонент II в дозе 0, 5 мл *. Препарат вводят внутримышечно.

I этап вакцинации (число, месяц, год)_______________

II этап вакцинации* (число, месяц, год)______________

3. В течение 30 мин после вакцинации просим Вас оставаться в медицинской организации для предупреждения возможных аллергических реакций.

4. После проведения вакцинации (и после введения I компонента и после введения II компонента*) в первые - вторые сутки могут развиваться и разрешаются в течение трех последующих дней кратковременные общие (непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью) и местные (болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность) реакции. Реже отмечаются тошнота, диспепсия, снижение аппетита, иногда - увеличение регионарных лимфоузлов. Возможно развитие аллергических реакций.

5. Рекомендуется в течение 3-х дней после вакцинации не мочить место инъекции, не посещать сауну, баню, не принимать алкоголь, избегать чрезмерных физических нагрузок.

При повышении температуры тела после вакцинации при необходимости принять нестероидные противовоспалительные средства.

6. Курс иммунизации считается завершенным после проведения двух* этапов вакцинации.

*Вакцинация препаратом «Спутник Лайт» проводится одним компонентом, однократно