Индивидуальный предприниматель Барков Андрей Александрович

	*Форма № ПД-4* Индивидуальный предприниматель Барков Андрей Александрович
	(наименование получателя платежа)

	(ИНН получателя платежа) ( номер счета получателя платежа)
	ЗАО " Райффайзенбанк" г. Москва		БИК
	(наименование банка получателя платежа)
	Номер кор. /сч. банка получателя платежа
	Оплата по заказу №504350 от 25. 06. 13 за стартер
	(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика)
	Ф. И. О. плательщика:	Брюханов Николай Николаевич
	Адрес плательщика:	Красноярск, Гастелло д. 27 кв. 18, 660000
	Сумма платежа: 680 руб_коп. Сумма платы за услуги: _______ руб. _____коп
	Итого ______________ руб. ______ коп. “______”_____________________ 201___г.
	С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка ознакомлен и согласен. Подпись плательщика
Квитанция Кассир
	Индивидуальный предприниматель Барков Андрей Александрович
	(наименование получателя платежа)

	(ИНН получателя платежа) ( номер счета получателя платежа)
	ЗАО " Райффайзенбанк" г. Москва		БИК
	(наименование банка получателя платежа)
	Номер кор. /сч. банка получателя платежа
	Оплата по заказу № 504350 от 25. 06. 13 за стартер
	(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика)
	Ф. И. О. плательщика:	Брюханов Николай Николаевич
	Адрес плательщика:	Красноярск, Гастелло д. 27 кв. 18, 660000
	Сумма платежа: 680 руб коп. Сумма платы за услуги: ____ руб. ____коп.
	Итого ___________ руб. _____ коп. “________”________________________ 201___г.
	С условиями приема указанной платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка ознакомлен и согласен. Подпись плательщика