АНКЕТА для программы «Детская лесная школа»

АНКЕТА для программы «Детская лесная школа»

(заполняется родителем, законным представителем)

Заполняется в обязательном порядке родителями каждого ребенка, направляемых в лагерь

1. Фамилия, имя ребенка________________________________________________

2. Возраст _______ лет, дата рождения____________________

№ школы__________город____________________________________________

3. Бывал ли ребенок в лагерях: __________________________________________,

4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби) _____________________________________________________________________

5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? _____________________________________________________________

6. Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды / плавает / хорошо плавает/

(нужное подчеркнуть)

7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то, какие?

8. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? _______________________________ Хронические заболевания, _______________________________________________ какие инфекционные болезни перенес ____________________________________, возможно, ли обострение? _______________________________________________

были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т. п. ) за последние полгода подробней о проблемах________________________________________________

Есть ли необходимость в медикаментах личного пользования? Укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать, и не забудьте сдать при оформлении документов по приезду_______________________________________________________________

9. Характер Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный)

(нужное подчеркнуть) _____________________________________________________

или иное

10. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми?

11. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь

12. Если ребенок хранит личные деньги, ценные вещи, мобильный телефон у себя, то ответственность за их сохранность педагоги не несут!

13. Экстренная связь.
Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный)	Домашний адрес (подробно)
ФИО мамы ФИО папы e-mail:

14. Уважаемые родители знакомы ли вы и ваши дети с правилами поведения в лагере «Детская лесная школа»? ______________ (да или нет)

Вы согласны с ними? _____________________________________________(комментарии)

15. Обратите, пожалуйста, внимание, что за порчу детьми имущества, оборудования «Детской лесной школы» родители несут материальную ответственность!

Ф. И. О., заполнившего анкету__________________________________________________

Степень родства_________________, дата______________подпись__________________

Желаем Вам и вашему ребенку

хороших впечатлений, прекрасного отдыха!