Заявление о выдаче (замене) паспорта. Форма N 1П (оборотная сторона)

Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ Форма 1П

Код подразделения ФМС Паспорт серия номер дата месяц год

1. Сергеев Андрей Васильевич___________________________________________

Фамилия, имя, отчество

2. 29. 08. 1991___________ 3. Пол муж. жен. 4. п. Раздольный, Каменского района,

Число, месяц, год рождения Место рождения - село, поселок, город, район, область,

Ростовской области _____________________________________________________

край, республика (по существовавшему административно-территориальному делению)

5. холост________________________________________________________________________

Семейное положение (если состоит в браке, указать фамилию, имя, отчество жены/мужа)

_______________________________________________________________________________

каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак

6. отец –Сергеев Василий Иванович, мать – Сергеева Ольга Викторовна_______

Фамилия, имя, отчество отца и матери

______________________________________________________________________________

7. Место жительства Ростовская область, Каменский район, п. Раздольный, ул. 1 Мая, д. 1______

наименование области, города, поселка, села,

пребывания ______________________________________________________________________________

обращения название улицы, дом, корпус, квартира

8. не состоял____________________________________________________________________________________

Состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят в российское гражданство

9. Прошу выдать (заменить) паспорт достижение 20-летнего возраста _______ ___________ _____________

указать причину выдачи/замены паспорта дата подпись

10. Подпись гр. ________________________________________________________________ заверяю _____________

подпись

11. Паспорт выдать паспорта 60 05 123321 выданного 05. 09. 2005 г ОВД Каменского р-на Ростовской обл. _

на основании наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

Руководитель подразделения ____________________________ Паспорт оформил _____________________________

подпись подпись

Паспорт получил ________________________________________________________ _________________ _________

Фамилия, имя, отчество дата подпись

Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России выдаче, замене и учету паспортов гражданина

Заявление о выдаче (замене) паспорта. Форма N 1П (оборотная сторона)

12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с __________________________________________________ Введено в АС

Дата: Номер: Подпись:

__________________________________________________________________________________

13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации

Код подразделения Паспорт серия номер Дата месяц год

14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина за пределами Российской Федерации Введено в АС

Дата: Номер: Подпись:

Код подразделения Паспорт серия номер Дата месяц год

15. Поступил запрос по форме N 25П из _________________________________________________________________________

наименование подразделения

в связи с ____________________________________________________________________________________________

указать причину

16. Поступило сообщение из _________________________________________________________________________________

наименование органа ФМС России

об уничтожении в связи с _____________________________________________________________ Введено в АС

Дата: Номер: Подпись:

указать причину

17. Паспорт уничтожен по акту ____________________________________________________________

наименование подразделения, уничтожившего паспорт

Код подразделения Акт номер Дата месяц год

18. Другие сведения ___________________________________________________________________ Введено в АС

Дата: Номер: Подпись:

___________________________________________________________________________________