Заявка на выделение путевки на обучение

(Заявка оформляется на бланке учреждения)

Исполняющему обязанности декана
факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО РНИМУ им Н. И. Пирогова Минздрава России

Е. Ю. Сергеенко

Заявка на выделение путевки на обучение

Администрация (полное название учреждения) просит Вас выделить путевку на обучение на цикле повышения квалификации (название цикла) с «___» _________ 20___г. по «___» _________ 20___ г на кафедре (полное название кафедры) нашему сотруднику (фамилия, имя, отчество; должность по трудовой книжке) на бюджетной основе / договорной основе (нужное оставить).

Специальность по диплому ВУЗа _____________________________,

год окончания ______ (указать).

Интернатура или ординатура по специальности ________________,

год окончания ______ (указать).

Профессиональная переподготовка по специальности _____________,

год окончания ______ (указать)[1].

Сертификат специалиста по специальности _____________________, действительный до «__» _______ 20___ года (указать).

Стаж работы по специальности _____ (полных) лет[2].

Оплату гарантируем (полное название, адрес и банковские реквизиты)

или

оплата из средств(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес, контактный телефон)

(нужное оставить)[3].

Руководитель учреждения

(подпись) (ФИО)

м. п.

[1] - при наличии

[2] - при работе по специальности без необходимого послевузовского и дополнительного профессионального образования. В этом случае обязательно приложение копии трудовой книжки.

[3] - при обучении на договорной основе