CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Mẫ u số 02/TP-LLTP

CỘ NG HÒ A XÃ HỘ I CHỦ NGHĨ A VIỆ T NAM

Đ ộ c lậ p – Tự do Hạ nh phú c

Tp. Hồ Chí Minh, ngà y ...... thá ng….. nă m ……

Đ Ơ N YÊ U CẦ U CẤ P PHIẾ U LÝ LỊ CH TƯ PHÁ P

Kí nh gử i: Sở Tư phá p thà nh phố Hồ Chí Minh

Tô i là ………………………………………………………………………………...

…………………………………………Giớ i tí nh…………………………………...

Tê n gọ i khá c (nế u có ): ………………………………………………………………..

Ngà y, thá ng, nă m sinh: ……….. /…………. /………………………………………..

Nơ i sinh (1): ………………………………………………………………………….

Quê quá n (2): ………………………………………………………………………...

Dâ n tộ c: ……………………………….. Quố c tị ch: …………………………………

Nơ i thư ờ ng trú /Tạ m trú (3): ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

Giấ y CMND/Hộ chiế u (4): ………………………. số: ……………………………….

Cấ p tạ i: ………………………………………………………………………...

Ngà y……. thá ng…….. nă m ……….

Nghề nghiệ p: ………………………………………………………………………...

Nơ i là m việ c: …………………………………………………………………………

Phầ n khai về cha, mẹ	CHA	MẸ
Họ và tê n
Ngà y, thá ng, nă m sinh
Quê quá n
Nơ i thư ờ ng trú /Tạ m trú (3)

PHẦ N KHAI VỀ QUÁ TRÌ NH CƯ TRÚ CỦ A BẢ N THÂ N TẠ I VIỆ T NAM

(Tí nh từ khi đ ủ 14 tuổ i)

Từ thá ng, nă m đ ế n thá ng, nă m	Nơ i thư ờ ng trú /Tạ m trú (3)

Tì nh trạ ng tiề n á n (nế u có ): ………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................

Tô i là m đ ơ n nà y đ ề nghị Sở Tư phá p thà nh phố Hồ Chí Minh cấ p cho tô i Phiế u lý lị ch Tư phá p đ ể (ghi rõ mụ c đ í ch sử dụ ng Phiế u lý lị ch tư phá p): ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

TP. Hồ Chí Minh, ngà y….. thá ng…. nă m……..

Ngư ờ i là m đ ơ n

(Ký và ghi rõ họ tê n)

Chú thí ch

(1) Ghi rõ xã / phư ờ ng, quậ n/huyệ n, tỉ nh/thà nh phố

(2) Ghi theo nơ i sinh trư ở ng củ a cha đ ẻ; nế u khô ng rõ cha đ ẻ là ai thì theo nơ i sinh trư ở ng củ a mẹ đ ẻ, trong trư ờ ng hợ p khô ng xá c đ ị nh đ ư ợ c cha, mẹ đ ẻ thì ghi theo nơ i sinh trư ở ng củ a ngư ờ i nuô i dư ỡ ng từ nhỏ.

(3) Ghi đ ú ng theo nơ i đ ă ng ký hộ khẩ u thư ờ ng trú; trong trư ờ ng hợ p khô ng có nơ i thư ờ ng trú thì ghi theo nơ i tạ m trú và ghi rõ “Tạ m trú ……”

4) Đ ố i vớ i cô ng dâ n Việ t Nam, ghi Giấ y CMND, đ ố i vớ i ngư ờ i nư ớ c ngoà i thì ghi Hộ chiế u.

⇐ Предыдущая 12