РОСМОРРЕЧФЛОТ. 4). Я,_____(ф.и.о.), заявляю, что все документы, представленные мною, получены законным путем и не содержат фальсификационной информации. В соответствии с национальным законодательством, несу полн

вх

ВО –

РОСМОРРЕЧФЛОТ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

« АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛЖСКОГО БАССЕЙНА

ВНУТРЕННИХ ВОДНЫХ ПУТЕЙ »

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КОМИССИЯ ВОЛЖСКОГО БАССЕЙНА

1) Председателю КК Волжского бассейна при ФБУ «Администрация Волжского бассейна»

От__________________________________________________________________________(Ф. И. О)

Дата рождения______________________________________________________________________

Проживающего_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail _____________________________________________________

Гражданский паспорт: Серия _____________№_________________________________________

Кем и когда выдан___________________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________________

Общий стаж работы по специальности__________________________________________________

2) ЗАЯВЛЕНИЕ

№_____________ «_______» __________________20____г.

Прошу Вас провести квалификационные испытания и по результатам испытаний выдать мне квалификационное свидетельство ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы (оригиналы и копии):

1. Действительный документ, удостоверяющий личность.

2. Документ о соответствующем профессиональном образовании.

3. Документ, подтверждающий годность работы на судах по состоянию здоровья (на соответствующую должность). Медкомиссия действует до ___________________________________________________

4. Копия трудовой книжки или заверенная в установленном порядке выписка из трудовой книжки (кроме выпускников образовательных учреждений).

5. Справки о стаже плавания.

6. Две фотографии размером 3х4, 5 см (матовые).

7. Документ (квитанцию) об оплате государственной пошлины.

3). Данные о стаже работы на судах (подтверждаются трудовой книжкой или трудовым договором, кроме выпускников образовательных учреждений):

Название судна (з/с)	Тип судна (з/с)	Должность	Мощность главных двигателей судна, кВт(л. с); тех. прозводи- тельность з/с, м³ /час	Даты		Период
Название судна (з/с)	Тип судна (з/с)	Должность		с	по	месяцы	дни

4). Я, _________________________________________________(ф. и. о. ), заявляю, что все документы, представленные мною, получены законным путем и не содержат фальсификационной информации. В соответствии с национальным законодательством, несу полную ответственность за предоставленную мною информацию и документы. Справку о приёме документов получил.

«______» _________________20_____г. ______________________________________(подпись)

5). Заполняется заместителем председателя и секретарем КК Волжского бассейна.

а) Подлежит зачету стаж работы на судах:

______________________________ месяцев ______________________________ дней

б) Вышеперечисленные документы приняты и переданы для рассмотрения квалификационной комиссией «___» ________20___г.

Секретарь КК Волжского бассейна ___________________ (подпись) __________________(ф. и. о. )

Соответствие документов установленным требованиям и их подлинность проверена, квалификационные испытания назначены на «___» ________20___г., кандидат уведомлен о дате проведения квалификационных испытаний.

Заявителю вручено уведомление об отказе в проведении квалификационных испытаний

«___» ________20___г.

Зам председателя КК ___________________ (подпись) ______________________________(ф. и. о. )