ЗАЯВЛЕНИЕ. на выплату социального пособия на погребение

Государственное казенное учреждение «Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края»

От_________________ _____ ______________________ ^{(фамилия, имя, отчество)} проживающей(го) по адресу: _________________ _ ____________________________________________ Паспорт: серия_____________№____________________ выдан __________________________________________ ^{(кем, когда выдан)} ________________________________________________ Дата рождения __________________________________ Телефон: ________________________________________ С паспортом сверено: _________________________ ^{(подпись специалиста)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выплату социального пособия на погребение

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение в связи со смертью моего (моей) _______________________________________________

^{(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т. д. )}

__________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)}

проживавшего (проживавшей) по адресу: ______________________________.

который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал).

Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений.

Даю согласие Государственному казенному учреждению «Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края» на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, т. е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Социальное пособие на погребение прошу перечислить:

__________________________________________________________________

^{(в организации федеральной почтовой связи, кредитной или иной организации)}

Дата подачи заявления ___________ Подпись заявителя __________________

Мною представлены следующие документы (нужное подчеркнуть):

- справка о смерти установленной формы, выданной органами ЗАГС.

Заявление № _____________ и документы гр. ___________________________

^{(рег. № заявл. )}

принял ________________________________

^{(дата, подпись специалиста)}

проверил _______________________________

^{(дата, подпись специалиста)}

Сведения, представленные заявителем об умершем(ей), проверены по базе данных Единой автоматизированной информационной системы «Социальный регистр населения", имеющейся в распоряжении Государственного казенного учреждения «Центр социальных выплат
и компенсаций Пермского края».

Подтверждаю, что в базе данных ЕАИС умерший(ая) не числится
в качестве получателя пенсии.

__________________ _____________________

^{дата подпись специалиста}

Расписку получил " ___" _____________ 20___ г.

__________________________________________________________________

^{(подпись, Ф. И. О. заявителя)}

----------------------------------------------------------------------------------------------------

12 Следующая ⇒