Анкета участника подросткового заезда «Время вырасти»

Поля, отмеченные звездочкой* обязательны для заполнения

1.	Фамилия Имя Отчество*

2.	Дата рождения*	Полных лет*


улица, дом, корпус/строение, квартира

		3. Медицинский диагноз*, описание заболевания:

Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема):

Есть ли у ребёнка хронические заболевания, обострение которых вероятно (аллергии, астма, колебания давления, гастрит)? Подробно опишите какие предупредительные меры, а также меры реагирования Вы предпринимаете)

Всё, что Вы ещё хотите сообщить (например, особенности реакции ЖКТ ребёнка на незнакомую еду и воду или симптомы чего-нибудь, что взрослые никак не должны пропустить):

Был ли у ребёнка опыт длительного пребывания (более 2х дней) без родителя?

4. Как общается Ваш ребенок? Отметьте наиболее верный вариант, прокомментируйте

· Использует полные предложения

· Использует фразы из 2-3 слов

· Использует отдельные слова

· Использует альтернативную коммуникацию (планшет, PECS)

5. Особенности общения.

Насколько хорошо ребёнок понимает обращенную речь и инструкции взрослого?

Отметьте наиболее верный вариант, прокомментируйте

· Понимает всё

· Понимает короткие фразы из 2-3 слов

· Понимает речь только с опорой на объект или карточки

Как общается со сверстниками, какой есть опыт нахождения в среде сверстников.

6. Подробно опишите, какие навыки самообслуживания есть у ребенка? (что может делать сам уровень помощи взрослого)

Умение самостоятельно одеться

Туалет

Гигиена (чистка зубов, мытье рук, душ и тд)

Другие данные о Вашем ребенке, которые Вы считаете нужны сообщить (о характере ребёнка, привычках, страхах, насколько быстро ребёнок утомляется, что помогает, если ребёнок грустит, любимые игры или любимая еда, нюансах в самообслуживании и тд )

7. Подробно опишите, какие навыки работы с творческим материалом есть у ребенка? (что может делать с материалом, уровень помощи взрослого)

Краски

Пластилин/Глина

Песок

Ножницы/ Цветная бумага

8. Интересы и увлечения: ( Что делает сам(а) и с удовольствием? Какие игры, занятия, развлечения нравятся больше всего? Чем может заниматься часами? )

9. Какие любимые герои, игрушки, мультфильмы, темы для общения есть у ребёнка?

10. Настолько чувствителен ребенок к звукам, запахам, есть ли специфические неприязни? (например, кричит и пытается снять одежду, когда намочит рукава, не любит пальчиковые краски и т. п)

11. Опишите, какие виды проблемного поведения присутствуют в репертуаре ребенка?

12. Опишите, какие поощрения для ребенка являются наиболее значимыми?

13. Опишите, придерживается ли ребенок диеты? Какие продукты запрещены к употреблению?

	14. Данные о родителе:

Фамилия Имя Отчество*

Степень родства с учеником			Возраст

Мобильный телефон*		Домашний телефон

E-mail*

Я,		данным документом даю свое
(ФИО законного представителя )
согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных и данных моего ребенка, а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка

Я,		данным документом даю свое
согласие на передачу данной Анкеты педагогам, для учета лиц принявших участие в занятиях.

Дата*

Подпись*

/ /