АНКЕТА. ПАСПОРТНІ ДАНІ. ДАНІ ПРО ОСВІТУ. Анкета заповнюється та здається у двох примірниках: електронному та роздрукованому.

Додаток № 1

до пункту 3. 5 Порядку

АНКЕТА

на диплом

_________ МІЖНАРОДНИЙ ГУМАНІТАРНИЙ УНІВЕРСИТЕТ __________

(повна назва навчального закладу)

_____________________ ЕКОНОМІКО-ПРАВОВИЙ КОЛЕДЖ ______________________

(факультет)

ПАСПОРТНІ ДАНІ

(заповнюються українською мовою)

1. Серія ¹ __________________ 4. Прізвище _________________________________

2. Номер ¹ _________________ 5. Ім’я _____________________________________

3. Стать ² : □ – чол. □ – жін. 6. По-батькові ______________________________

7. Дата народження: число ________ місяць __________________________ рік ___________________

8. Ідентифікаційний код ________________________________________________________________

_____________

¹ Якщо відсутні дані паспорта, вказати дані свідоцтва про народження і поставити позначку тут → □

ДАНІ ПРО ОСВІТУ

a– молодший спеціаліст □ – спеціаліст

□ – бакалавр □ – магістр

Напрям або спеціальність ___ 0501 – Інформатика та обчислювальна техніка ___

_______ 5. 05010201 – Обслуговування комп’ютерних систем і мереж ________

Кваліфікація: ______ молодший спеціаліст – технік з обчислювальної техніки _______

Форма навчання _________ денна ________

Серія і номер документу, за яким поступали _________________________________________________

□ – свідоцтво про базову □ – атестат про повну

загальну середню освіту середню освіту

Підпис випускника _______________________________

________________

Анкета заповнюється та здається у двох примірниках: електронному та роздрукованому.

² Потрібний квадрат перекресліть.