ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ-ЮГРА

Приложение 1

ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ-ЮГРА

ТЮМЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ

город окружного значения Нягань

муниципальное автономное учреждение по работе с детьми и молодежью

муниципального образования город Нягань

«ДОМ МОЛОДЕЖИ»

628181, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, ИНН/КПП 8610026727/ 861001001

г. Нягань, 1 микрорайон д. 46/1 ОГРН 1118610002620

тел.: 8 (34672) 3-85-71, 6-15-52 Р/С 40701810900003000001 e-mail: dommolod86@mail. ru БИК 047177000

АНКЕТА (заявка)

участника акции " Тотальный Диктант 2013"

1. Ф. И. О. (полностью): ____________________________________________________________

2. День, месяц, год рождения: _____________________________________________

3. Сотовый телефон: ______________________________________________________

4. Род занятий: ___________________________________________________________

* Заявки принимаются по адресу: 1 микрорайон, д. 46/1 (вставка) " Дом молодёжи",

E-mail: NYAGAN. GSS@mail. ru

Подробная информация по тел.: 61552, 89322471497