АНКЕТА (регистрационная форма МОМ)

АНКЕТА (регистрационная форма МОМ)

ВНИМАНИЕ! Вы несете ответственность за предоставленную информацию! Все пункты анкеты должны быть заполнены РАЗБОРЧИВО.

В целях экономии Вашего времени, при оформлении нескольких человек, проживающих по одному адресу, графа «Адрес проживания» заполняется только на главного заявителя.

Дата медицинского обследования (пн-пт)______________Время (с 8: 30 до 11: 30) _______

Номер дела (если есть) ________________________________________________________

Категория визы ______________________________________________________________

Фамилия (на русском и английском) _______________________________________________

Имя (на русском и английском)____________________________________________________

Отчество (на русском)____________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________________

Тип удостоверения личности:

□ Заграничный паспорт □ Гражданский паспорт □ Другой документ

серия ___ № ____________ дата выдачи __________ дата окончания (если есть) _________

Гражданство___________________________________________________________________

Пол: □ Муж. □ Жен.

Семейное положение:

□ Холост/Не замужем □ Женат/Замужем □ Гражданский брак

□ Разведён/Разведена □ Вдовец/Вдова

Адрес постоянного проживания с индексом: _______________________________________

________________________________________________________________________________

Адрес проживания в США________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Мобильный телефон_____________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________________

Страна рождения________________________________________________________________

Место рождения_________________________________________________________________

Страна проживания в настоящее время____________________________________________

Детям с 2 до 15 лет дата последней пробы Манту и точный результат__________________

Дата оплаты_____________________________________________________________________

Revised: 28Sep17