Заявление. о годности на военную службу

Председателю призывной комиссии Укажите наименование города, Например, города Пскова, Воронежа, Ульяновска итд.. Укажите адрес места нахождения председателя призывной комиссии (это адрес местной администрации) Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу (укажите адрес отдела военного комиссариата) От призывника Фамилия, Имя, Отчество 000000, город наименование города, улица, номер квартиры и дома.

Заявление

о годности на военную службу

Пишите дату

Для определения категории годности сообщаю следующую информацию о своем состоянии здоровья:

Дальше описываете максимально подробно свое состояние здоровья, если были травмы или сотрясения мозга, ушибы, падения итд., это тоже пишите.

(далее подробно опишите ситуацию со здоровьем)

Прошел обследование в ____________________________ (указываете лечебное учреждение) и мне поставили следующие диагнозы: УКАЗЫВАЕТЕ ПОСТАВЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ(Ы), что подтверждается (указать наименование медицинского документа /документов)

Далее пишите, если Вы проходили обследование в медицинских учреждениях (по направлению отдела военного комиссариата либо самостоятельно, пишите диагнозы, которые Вам поставили в медицинском учреждении, наименование медицинского учреждения также указываете.

Указанное заболевание, подпадает под статью _________ (в ред. Постановлений Правительства РФ от 565 от 04. 07. 2013 (ред. от 27. 02. 2020), в связи с чем, я ограниченно годен к военной службе и подлежу освобождению от призыва на основании пункта «а» части 1 статьи 23 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе»

На основании вышеизложенного

ПРОШУ:

1. В соответствии Приказом министра обороны РФ от 02. 10. 2007 г. № 400 внимательно ознакомиться с предоставленными документами и приобщить предоставленные документы к моему личному делу.

2. Освободить меня от призыва на военную службу, выдать военный билет и зачислить в запас.

Приложения:

Далее прикладываете копии медицинских документов,

Например:

1. Копия выписного эпикриза из городской больницы № 1202 от 10. 010. 2013 года на одном листе в одном экземпляре.

Подпись \____________________________________\