Лечение антибио-тиками широкого спектра (2 нед.)

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«КУРГАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Учебно-методический центр повышения квалификации

Сборник

тезисов тематического семинара

«РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДРАБОТНИКА

в БОРЬБЕ с ТУБЕРКУЛЕЗОМ»

Курган 2009

Сборник тезисов тематического семинара«Роль среднего медработника в борьбе с туберкулезом», 2009 – 44 с.

Составитель:

Моисеева Н. В. –методист УМЦ ПК ГОУ СПО «Курганский базовый медицинский колледж

Редактирование:

Пляхина Т. П. – лаборант методкабинета УМЦ ПК ГБОУ СПО
«Курганский базовый медицинский колледж»

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

1. Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2. Национальная политика по борьбе с туберкулезом. Эпидемиология туберкулеза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3. Первичная медико-санитарная помощь в борьбе

с туберкулезом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

4. Этиология и патогенез туберкулеза. . . . . . . . . . . . . . . . . 10

5. Выявление и диагностика туберкулеза фельдшером

в первичной медико-санитарной помощи. . . . . . . . . . . 14

6. Лабораторные методы выявления и подтверждения

диагноза туберкулеза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам. . 26

8. Профилактика туберкулеза в первичной

медико-санитарной помощи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

9. Медико-санитарное просвещение больных туберкулезом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире. В 1993 году Всемирная организация здравоохранения объявила ТБ глобальной проблемой общественного здравоохранения в Европейском регионе.

Особую тревогу вызывают масштабы распространения ТБ в станах Восточной Европы, Балтии и Содружества независимых государств (СНГ). Для уменьшения существующего бремени ТБ необходим подход, который предполагает сочетание стратегии борьбы с ТБ, одобренной на международном уровне, с мерами по укреплению и лечению заболевания, начиная с первого обращения пациента.

Для повышения эффективности этих мероприятий необходимо, чтобы в борьбе с ТБ принимали участие работники разных звеньев и уровней системы здравоохранения. Диагностику и лечение больных ТБ в этих странах проводит, как правило, специализированная служба, вместе с тем, работники ПМСП (первичной медико-санитарной помощи), с которыми заболевший человек сталкивается в первую очередь, участвуют в раннем выявлении и направлении на лечение больных ТБ и могут в значительной степени способствовать снижению бремени ТБ.

Национальная политика по борьбе с туберкулезом. Эпидемиология туберкулеза

Борьба с ТБ является государственным приоритетом для России, что нашло свое выражение в законодательных актах, основными из которых являются:

1. Федеральный закон от 18. 06. 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».

2. Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации определяет порядок выявления, диспансерного наблюдения больных ТБ и ведения государственного статистического наблюдения за распространением ТБ.

3. Постановление Правительства РФ от 1. 12. 04 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих».

4. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22. 04. 2003 г. № 62 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3. 1. 1295-03».

Оказание противотуберкулезной помощи больным ТБ гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

В стране реализуется подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» Нелегальной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг. )», направленная на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от ТБ.

Приказами МЗ РФ (Министерства здравоохранения и социального развития РФ) регламентирована система противотуберкулезных мероприятий в стране.

В Приказах МЗ РФ от 21. 03. 2003 N° 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 13. 02. 2004 и № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» нашли отражение 5 основных компонентов стратегии борьбы с ТБ, рекомендуемые ВОЗ и адаптированные для РФ:

1. Постоянная поддержка программы борьбы с ТБ со стороны национальных и региональных властей.

2. Выявление ТБ с помощью микроскопического исследования мокроты среди всех обратившихся в медицинские учреждения больных с подозрительными на ТБ жалобами.

3. Стандартная химиотерапия в течение примерно 6-8 месяцев для всех больных ТБ при соблюдении условий надлежащего ведения пациента, под которыми понимают непосредственное наблюдение за лечением.

4. Регулярное бесперебойное снабжение всеми необходимыми противотуберкулезными препаратами гарантированного качества.

5. Стандартная система регистрации и отчетности, основанная на квартальном когортном анализе, которая позволяет оценить исходы лечения всех больных и эффективность программы борьбы с ТБ в целом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

В настоящее время в мире около трети населения мира инфицированы Mycohacterium tuberculosis (МБТ). Ежегодно регистрируется около 8, 4 миллиона новых случаев заболевания ТБ и примерно 2 миллиона человек умирает от этого заболевания. ТБ лидирует среди инфекционных заболеваний, приводящих к смерти молодежь и взрослое население. В 16^ти (Армения, Азербайджан, Белоруссия, Эстония, Грузия, Казахстан, Киргизстан, Латвия, Литва, Республика Молдова, Румыния, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Украина, Узбекистан) из 51 страны Европейского региона ВОЗ ситуация по ТБ оценивается как критическая: за последние 10 лет число регистрируемых в этих странах больных ТБ резко увеличилось, например, в 2001 г. было зарегистрировано более 368 000 новых больных ТБ - из них около 80% пришлось на долю стран бывшего СССР и Румынию.

Если система борьбы с ТБ в дальнейшем не будет улучшена, то по прогнозам за период с 2000 по 2020 годы в мире будет зарегистрирован почти 1 миллиард инфицированных, 200 миллионов человек заболеют ТБ, а около 40 миллионов умрут от этого заболевания.

На эпидемиологическую ситуацию в РФ большое влияние оказывают ряд факторов:

- социально-экономические - снижение жизненного уровня и социальная незащищенность значительной части населения, хронические стрессовые ситуации, повышение процессов миграции (легальной и нелегальной), политические перемены. А также недостаточная материально-техническая база фтизиатрических учреждений;

- биологические - рост числа штаммов МБТ, устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам.

Динамика эпидемиологической ситуации в России

с 1976 по 2004 г. г.

Параметры	Показатели на 100 000 населения по годам
Параметры	1976-1991 гг.	1991-1997 гг
Заболеваемость	34, 0	73, 9
Смертность	17, 0	16, 7

За последние годы наблюдается стабилизация некоторых эпидемических показателей, например, заболеваемость ТБ в РФ снизилась с 90, 4 на 100 000 населения в 2001 г. до 83, 1 в 2004 г. на 100 000 населения.

ТУБЕРКУЛЕЗ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ

К множественной лекарственной устойчивости МБТ (МЛУ-ТБ) относят устойчивость МБТ к изониазиду и рифампишшу независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам. В мире до 50 миллионов человек может быть инфицировано МЛУ-ТБ. В 2004 г. первичная МЛУ-ТБ в среднем по России была зарегистрирована у 8, 1% впервые выявленных бациллярных больных ТБ.

Причины возникновения МЛУ-ТБ:

• неправильные схемы химиотерапии (лечение одним или двумя препаратами);

• незавершенное лечение;

• нерегулярный прием лекарственных препаратов;

• перебои в снабжении основными противотуберкулезными препаратами или их низкое качество.

Для лечения больных МЛУ-ТБ требуется примерно 2 года, для лечения больных, зараженных чувствительными к основным препаратам штаммами МБТ, - 6-8 месяцев. Препараты, используемые для лечения больных МЛУ-ТБ, намного дороже и менее эффективны.

Туберкулез и ВИЧ

Во всем мире ТБ является ведущей причиной смерти лиц с ВИЧ-
-инфекцией. При комбинации ТБ и ВИЧ-инфекции оба патологических процесса ускоряют развитие друг друга. В РФ в связи с распространением ВИЧ-инфекции в ближайшие годы ожидается рост заболеваемости ТБ.

Туберкулез среди особых групп населения

Многие больные ТБ принадлежат к социально-уязвимым группам населения (лица, злоупотребление алкоголем или употребляющие наркотики, заключенные и бывшие заключенные, мигранты, безработные, бездомные пенсионеры, инвалиды). По данным ряда регионов РФ, от 40 до 70% впервые выявленных больных относятся к безработным, бездомным и мигрантам. Выявление и правильное лечение больных ТБ в этих социальных группах особенно сложно. Тем не менее, такая работа крайне необходима для предотвращения распространения туберкулезной инфекции среди населения.

В России показатель заболеваемости ТБ подследственных и заключенных в 2004 г. в 20 раз превысил показатель заболеваемости всего населения РФ и составил 11, 9%. В РФ нормативными документами регламентирован взаимный обмен информацией о движении ТБ из гражданского сектора в уголовно-исправительную систему Минюста и наоборот.

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ В БОРЬБЕ

С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Почти все пациенты с симптомами респираторных заболеваний обращаются в лечебные учреждения ПМСП - в поликлиники, ОВП, СВА, ФАП, где происходит первичный осмотр и больных ТБ.

Пациенту с подозрением на ТБ проводится первичная диагностика
в 2—3 дня (исследование 3 мазков мокроты и рентгенологическое исследование легких) в учреждениях ОЛС - поликлиниках, ЦРБ или городских больницах. С результатами исследований фельдшер направляет пациента к районному (городскому участковому) фтизиатру на консультацию для подтверждения диагноза.

Участвуя в возможно раннем выявлении больных, фельдшер имеет уникальную возможность способствовать снижению бремени ТБ, поскольку не выявленный и не получающий лечения больной активным ТБ за год способен заразить от 10 до 15 человек. Большинство больных интенсивную фазу лечения проходят в стационарных отделениях ПТД.

Во время интенсивной фазы, как правило, у больного прекращается бактериовыделение, и в фазе лечения он не представляет большой опасности для окружающих. Лечение вфазе продолжения может проводиться на уровне ПМСП под руководством районного (городского участкового) фтизиатра.

Амбулаторное лечение может быть организовано:

· в ЦРБ (кабинет участкового фтизиатра) - для больных, проживающих в районном центре;

· на ФАП, в СВА и сельских участковых больницах с учетом удобства транспортного сообщения;

· в отдельных случаях - на дому у больного.

Роль и функции фельдшера

Многие пациенты с характерной симптоматикой обращаются за первичной медицинской помощью к фельдшеру, который должен своевременно заподозрить ТБ у больного: выяснить жалобы и собрать анамнез, провести физикальное обследование, назначить микроскопию мокроты и рентгенологическое исследование (или направить пациента к специалисту, который может провести эти исследования).

В соответствии с нормативными документами, регламентирующими профессиональную деятельность, в обязанности фельдшера могут входить следующие задачи по проведению противотуберкулезных мероприятий в ПМСП (Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 г. № 62 «О введении в действие санитарно-эпидемических правил СП 3. 11295-03»; Приказ МЗ России от 19. 08. 1997 г. № 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» (с изменениями от 19. 01. 1999 г, 06. 02. 2001 г., 14. 05. 2003).

Выявление и диагностика:

• заподозрить ТБ у больного с характерными жалобами, анамнезом и объективными симптомами и своевременно принять необходимые меры;

• обеспечить качественный сбор мокроты для проведения микроскопического исследования. Каждый пациент, у которого наблюдается кашель с выделением мокроты более 2-3 недель, должен сдать 3 образца мокроты для проведения микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ);

• направить больного на рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение:

• организовать медицинских сестер или самому осуществлять контроль химиотерапии больных ТБ на амбулаторном этапе под прямым наблюдением. Функция назначения лечения и контроль его проведения осуществляются фтизиатром;

• немедленно сообщать в специализированную службу о любых случаях досрочного прекращения лечения или возникновения сложностей в проведении непосредственного наблюдения за лечением;

• объяснять пациентам, что ТБ излечим при регулярном приеме всех препаратов и соблюдении необходимой длительности лечения.

Профилактика:

• участвовать в организации профосмотров населения, уделяя особое внимание лицам из групп высокого риска развития ТБ;

• проводить ревакцинацию БЦЖ и туберкулинодиагностику у детей и оценивать ее результаты;

• наблюдать, чтобы все лица из контакта с больным ТБ были обследованы, включая проведение туберкулинодиагностики у детей;

• проводить дополнительную диспансеризацию, направленную на раннее выявление ТБ(Приказ МЗ И СР РФ от 22. 03. 2006 г. № 188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях»).

Организационные мероприятия включают организацию работы персонала, маршрута пациента и ведение учетно-отчетной документации

• направить пациента с подозрением на ТБ в учреждение специализированной ТБ-службы для подтверждения диагноза и назначения лечения;

• организовать передачу собранного диагностического материала для проведения исследования в клинико-диагностическую лабораторию (КДЛ);

• поддерживать связь с фтизиатром, чтобы знать диагнозы пациентов, направленных на консультацию, и решать вопросы, возникающие при проведении химиотерапии;

• руководить работой сестринского персонала по проведению противотуберкулезных мероприятий;

• оказывать медико-социальную помощь больным ТБ совместно с органами социальной защиты;

• вести учетные формы по ТБ:

1) 058-у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» заполняется и пересылается в течение 24 часов в ПТД или ПТК и центр Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) по месту прописки и проживания больного, если по результатам микроскопии, проведенной в ПМСП, установлено выделение КУМ;

2) № 05-ТБ/у «Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез»;

3) № О1-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», «Результаты исследований», «Прием суточных доз»

4) № О4-1-ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез», ведется персоналом лаборатории поликлиники, СВА, ФАП;

5) № 04-2-ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез».

Санитарно-просветительная работа:

• проводить санитарно-просветительную работу среди населения: рассказывать о признаках и симптомах ТБ, о причинах, по которым необходимо обращаться за медицинской помощью сразу после появления таких симптомов.

Взаимодействие фельдшера

со специалистами-фтизиатрами

Фельдшер взаимодействует с врачами-фтизиатрами на муниципальном уровне.

Если к фельдшеру обратился пациент с характерными для ТБ симптомами, его необходимо обследовать (трехкратное микроскопическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки).

Если после получения результатов исследования подозрение на ТБ сохраняется, пациент должен быть направлен к фтизиатру для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Если фельдшер не получает сведений об окончательном диагнозе, то ему следует сделать запрос, чтобы убедиться, что пациент закончил обследование.

Если после окончания интенсивной фазы лечения в стационаре больной продолжает лечение в амбулаторных условиях, то оно может проводиться фельдшером в амбулаторно-поликлинических учреждениях ПМСП под руководством специализированной ТБ-службы.

В тех случаях, когда непосредственное наблюдение за лечением в фазе продолжения проводят на уровне ПМСП, специализированная служба согласует этот вопрос с фельдшером соответствующего учреждения ПМСП примерно за 2-3 недели до выписки больного из стационара, чтобы была проведена подготовительная работа.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА

ТБ – это инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии комплекса Mikobacterium tuberculosis (М. tuberculosis, реже М. bovis и М. africanum).

Пути передачи ТБ инфекции:

- воздушно-капельный (аэрогенный) - основной путь;

- алиментарный - при употреблении в пищу мясных и молочных продуктов, инфицированных М bovis (плохо проваренного мяса, некипяченого или не пастеризованного молока);

- контактно-бытовой — через поврежденные кожные покровы, предметы и посуду;

- внутриутробный - через плаценту от матери к ребенку (встречается крайне редко).

Основным источником распространения инфекции являются больные ТБ легких, выделяющие при кашле, смехе, чихании мельчайшие частицы мокроты, содержащие микобактерии ТБ. Они образуют аэрозольную взвесь, которая в зависимости от окружающих условий может несколько часов сохраняться в воздухе.

Передача заболевания происходит при вдыхании человеком зараженного микобактериями ТБ воздуха. Проветривание и хорошая вентиляция удаляют аэрозольную взвесь из воздуха помещения, а прямые солнечные лучи быстро убивают МБТ.

Первичное заражение происходит при вдыхании частиц аэрозольной взвеси, содержащих МБТ. Они настолько малы, что минуют защитный слой слизи и реснитчатого эпителия и оседают в альвеолах легких. Инфекционный процесс начинается с размножения микобактерий в легких и приводит к формированию пневмонического очага.

Процесс размножения микобактерий происходит медленно и непрерывно. По лимфатическим путям МБТ попадают в в лимфатические узлы средостения. Пневмонический участок в легких и региональный лимфаденит образуют первичный ТБ-комплекс, откуда с кровотоком МТБ разносятся в органы и ткани. Дальнейшее развитие процесса зависит от состояния иммунной системы.

У большинства лиц с нормальным иммунным ответом размножение МБТ будет остановлено, однако часть из них может существовать латентно.

У лиц с ослабленным иммунитетом происходит размножение МБТ, и через несколько месяцев развивается первичный ТБ.

Вторичный ТБ может возникнуть через несколько лет после инфицирования МБТ в результате реактивации старого ТБ-очага или реинфекции (повторного заражения лиц, уже перенесших первичную инфекцию). TБ может поражать любые органы и ткани, но чаще всего (в 80-85% случаев) страдают легкие.

Инфицирование Mycobacterium tuberculosis

У человека с нормальным уровнем иммунитета инфицирование МБТ ведет к немедленной цветной иммунной реакции организма на внедрение чужеродного агента - выработке лимфоцитов, которые останавливают размножение и распространение МБТ по организму. Иммунный ответ формируется через 4-6 недель.

Лица, инфицированные МБТ, но не заболевшие ТБ, не могут заразить окружающих. У подавляющего большинства (90%) инфицированных лиц ТБ не развивается, если их иммунная система не ослаблена.

У инфицированных лиц, не имеющих симптомов заболевания, единственным показателем инфицирования может быть положительная туберкулиновая проба Манту, особенно у не привитых БЦЖ. Лица, инфицированные МБТ, но не заболевшие ТБ, не могут заразить окружающих. Туберкулезная инфекция у человека без признаков заболевания не считается случаем ТБ.

Риск инфицирования

Риск инфицирования МБТ определяется следующими параметрами:

• количество МБТ в воздухе;

• длительность контакта с возбудителем;

• восприимчивость организма к инфекции.

В таблице представлены факторы риска инфицирования и заболевания ТБ.

Факторы и группы риска инфицирования и заболевания ТБ

Факторы риска инфици-рования

1. Продолжительный близкий контакт с заразным больным ТБ. 2. Повышенная восприимчивость к инфекции. Группы риска: - Лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным ТБ (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых); - Работники здравоохранения; - Заключенные, бывшие заключенные и работники пенитенциарных учреждений; - Лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употребляющие наркотики; - Лица из социально-уязвимых групп населения, например, бездомные, безработные, мигранты.

Факторы риска развития заболева-ния

1. Наличие первичного инфицирования. 2. Снижение защитных сил организма (иммуно-дефицит). Группы риска: - Лица, недавно инфицированные М. tuberculosis (первые 2 года после заражения); - Лица с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающие на ТБ в прошлом; - Лица с ВИЧ-инфекцией; - Лица с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица, получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или 12-перстной кишки); - Активные курильщики; - Лица пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более, ниже нормы); - Лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употреб-ляющие наркотики; - Лица из социально уязвимых групп населения, например, бездомные, безработные или мигранты; - Заключенные, бывшие заключенные и работники пенитенциарных учреждений; - Лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным ТБ (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых).

Инфекционный контроль в учреждениях

первичной медико-санитарной помощи

Мероприятия, направленные на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в учреждениях здравоохранения, являются важнейшим элементом защиты здоровья медработников и больных, посещающих медицинские учреждения.

Существует несколько уровней контроля распространения инфекции:

- административный;

- меры за состоянием окружающей среды;

- индивидуальные средства защиты органов дыхания.

Каждый уровень обеспечивает защиту на определенном этапе эпидемического процесса передачи инфекции.

Уровни инфекционного контроля в медучреждениях

1 уровень – меры административного (организационного) контроля; политика и планирование

Цель: профилактика передачи аэрогенной инфекции для снижения риска инфицирования среди медработников и пациентов. Действия работников ПМСП: - быстро выявитьпотенциально заразных больных ТБ; - принятьсвоевременные меры по изоляции таких больных от общего потока пациентов; - направитьбольного в специализированную ТБ-службу для своевременного начала курса соответствующего лечения; и - следоватьплану инфекционного контроля своего медучреждения

2 уровень – меры по контролю состояния окружающей среды (механическое воздействие)

Цель: снизить концентрацию инфекционного аэрозоля в воздухе Действия работников ПМСП: - максимально использоватьвозможности естественной вентиляции и контроля движения воздушного потока (удалять воздух из помещений с людьми) в зонах присутствия больных ТБ и при сборе мокроты посредством: - проветриваний и - применения оконных вентиляторов или системы вытяжной вентиляции для удаления загрязненного воздуха из изолированных помещений

3 уровень – индивидуальные средства защиты органов дыхания (респираторы)

Цель: защитить медработников в тех случаях, когда меры административного контроля и контроля состояния окружающей среды не могут в полной мере снизить концентрацию инфекционного аэрозоля в воздухе. Действия работников ПМСП: · знать, что: - хирургические маски (матерчатые или бумажные) не защищаютпользователя от попадания в организм содержащегося во вдыхаемом воздухе инфекционного аэрозоля; - матерчатые и бумажные хирургические маски, если их используют заразные больные ТБ, могут предотвратить распространение микроорганизмов от бактериовыделителя к другим людям, так как они задерживают крупные частицы отделяемого возле носа и рта; - без соответствующих мер административного контроля и контроля состояния окружающей среды респираторы НЕ способны адекватным образом защитить медработников от инфекции; · направленно пользоватьсяреспираторами, т. е. использовать их в зонах высокого риска инфицирования, а именно: - в изолированных помещениях для больных ТБ; - при сборе мокроты или других процедурах, вызывающих у больного откашливание; - в кабинетах бронхоскопии; - в секционных залах; - в кабинетах спирометрии; - во время экстренных хирургических операций у потенциально заразных больных ТБ

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ФЕЛЬДШЕРОМ

В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Выявление больных туберкулезом

ТБ – очень коварное заболевание, т. к. у него нет специфических симптомов.

Болезнь может протекать бессимптомно, но у большинства пациентов наблюдаются такие симптомы, как кашель, более 3-х недель, лихорадка или субфебрилитет, ночное потоотделение, потеря массы тела, боли в груди, кровохарканье, которые появляются почти сразу же после начала заболевания, заставляя пациента обратиться к врачу, фельдшеру или медсестре.

В РФ первичное обследование пациентов с подозрением на ТБ проводят по месту первого обращения пациента.

Большинство пациентов с симптомами респираторного заболевания обращаются за первичной медицинской помощью в лечебное учреждение ПМСП, которые имеют возможность проведения диагностики ТБ.

Если у лечебного учреждения ПМСП не возможности проводить первичную диагностику ТБ, то пациентов с подозрением на ТБ нужно направить в ближайшее учреждение, располагающее возможностями подтвердить или опровергнуть диагноз ТБ.

Фельдшер должен проявлять бдительность и активно расспрашивать пациента о симптомах, которые могут указывать на ТБ

Анамнез и клинические проявления ТБ

Симптомы ТБ легких	Выясните, нет ли у пациента симптомов ТБ легких, включая:
	· Основные симптомы: - кашель на протяжении 2-3 недель и более; - боль в груди; - лихорадка/потение; - кровохарканье; - потеря массы тела	• Прочие симптомы: - слабость; - утомляемость; - снижение работоспособности. • Изменения со стороны легких, выявленные при осмотре, пальпации, перкус-сии, аускультации.
Симптомы вне-легочного ТБ	Выясните, нет ли у пациента общих или локальных симптомов внелегочного ТБ: · Общие симптомы: потеря веса, лихорадка или ночные поты. · Местные симптомы зависят от того, какой орган поражен. Например, при: - ТБ лимфатических узлов отмечают их припухлость, иногда с образованием свищей с гнойным отделяемым; - ТБ суставов отмечают боль и припухлость суставов; - туберкулезном менингите (обычно у детей) - головная боль, лихорадка, риг - ТБ органов мочевыделения микро- и макрогематурия.
Контакт с больным ТБ	Выясните, не было ли у пациента контактов с имеющим подозрительные в отношении ТБ симптомы лицом или с больным ТБ дома, на работе, в часы досуга (в прошлом или в настоящее время).
ТБ в анамнезе	Узнайте у пациента, устанавливали ли ему ранее диагноз инфицирования или заболевания ТБ; узнайте, не принимал ли он противотуберкулезные препараты. При ТБ в анамнезе следует рассмотреть возможность рецидива заболевания: · Если пациент ранее болел ТБ, выясните, когда и как он лечился. · Сбор этих данных будет необходим для правильного выбора режима химиотерапии в специализированной ТБ службе: - такие пациенты имеют более высокий риск приобретенной лекарственной устойчивости к одному или нескольким основным противотуберкулезным препаратам; - риск развития лекарственной устойчивости наиболее высок, если в прошлом проводили неадекватное лечение или пациент не соблюдал рекомендованный режим химиотерапии
Факторы риска	Выясните, не относится ли пациент к одной или нескольким группам высокого риска развития ТБ

Алгоритм выявления и диагностики ТБ легких

Общая лечеб-ная сеть (включая ПМСП)	Пациент с жалобами и/или из группы риска Первое посещение пациента: Шаг 1. Провести сбор жалоб и анамнеза Шаг 2. Провести физикальное обследование
Общая лечебная сеть (включая ПМСП) или ТБ-служба	Шаг 3. Назначить или направить пациента в соответствующую службу для: - микроскопического исследования 3 образцов мокроты на КУМ. - рентгенологического исследования органов грудной клетки.
	А 1-3 мазка (+) и рент-генологи-ческие и клиничес-кие приз-наки ТБ	В 3 мазка (-) и рентгеноло-гические признаки ТБ: - диссеминация - округлое образование - полостное образование - увеличение ВГЛУ - плеврит			С 3 мазка (-) и рент-генологические и клинические приз-наки пневмонии
					Лечение антибио-тиками широкого спектра (2 нед. )
					Нет эффекта	Есть эффект
						Нет ТБ
	Шаг 4: Направить в противотуберку-лезную службу (если первичные диагностические исследования проводят в общей лечебной сети).					ТБ исклю-чен
ТБ-служба	Повторное микробиологическое исследование 3 мазков мокроты на КУМ. Посев мокроты на М. tuberculosis. Тест на лекарственную чувствии-тельность М. tuberculosis. Рентгенологическое исследование			Инструментальное исследование для морфологической и микробиологичес-кой верификации диагноза ТБ
	Хотя бы 1 мазок (+) и клинико-рентгенологичес-кие признаки ТБ		3 мазка (-) при клиникорентге-нологических признаках ТБ
	Диагноз подтвержден		Противотубер-кулезная химиотерапия	Диагноз подтвержден

Только тесное взаимодействие фельдшера с врачом–фтизиатром позволит своевременно и в полном объеме обеспечить помощь больным ТБ.

Рентгенологическое исследование

органов грудной клетки в диагностике туберкулеза

Рентгенография органов грудной клетки:

· помогает диагностировать заболевание, поскольку около 80-85% больных страдают ТБ легких;

· в большинстве случаев обнаруживает патологию у больных ТБ легких, но

· без учета результатов других исследований не может служить надежным методом диагностики, поскольку рентгенологические изменения, сходные с туберкулезной патологией, могут вызывать и другие заболевания органов дыхания. Не существует рентгенологической картины, которая была бы специфичной только для ТБ легких.

В РФ широко используется флюорографический метод исследования органов грудной клетки при проведении профилактических медосмотров населения в целях выявления ТБ (Постановлениеправительства РФ от 2512. 2001 № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»»).

Флюорографическое обследование всего населения связано со значительными затратами средств и организационных усилий. В то же время высокая эффективность целевого флюорографического обследования лиц, входящих в группы высокого риска заболевания ТБ, не подвергается сомнению. Данный подход широко применяется в странах с высоким распространением ТБ.

Если нельзя собрать мокроту, провести микробиологическое или лучевое исследование, больного следует направить в медицинское учреждение, которое располагает такими возможностями. Чтобы предотвратить распространение инфекции, попытайтесь выделить специальную машину для поездки больного.

Если нет такой возможности, попробуйте организовать сбор и отправку в соответствующее учреждение 3 порций мокроты больного, а не его самого, чтобы он не пользовался общественным транспортом.

Туберкулинодиагностика (проба Манту)

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ, применяется для массового обследования детско-подросткового населения декретированных возрастов и индивидуальной диагностики ТБ (основной метод - гроба Манту).

Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслужива-ния амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи учреждений при участии фтизиатрической службы, а проводится - учреждениями ПМСП (в поликлиниках, СВА, ФАП).

Назначает пробу Манту врач, а на ФАП - фельдшер. Производит пробу Манту и оценивает ее фельдшер или специально обученная медсестра, имеющая сертификат.

Проба Манту - внутрикожное введение туберкулина.

Туберкулин - очищенные продукты жизнедеятельности МБТ, содержащие 2 ТЕ в 0, 1 мл раствора.

Цели туберкулинодиагностики:

• выявление инфицированных лиц;

• отбор детей на ревакцинацию;

• ранняя диагностика ТБ у детей и подростков;

• дифференциальная диагностика ТБ с другими заболеваниями у взрослых и детей;

• определение эпидемиологических показателей по ТБ (инфицированность, ежегодный риск инфицирования).

Противопоказания:

1) острые и хронические заболевания в период обострения;

2) кожные заболевания;

3) аллергические заболевания;

4) карантин в детских учреждениях и в школе;

5) беременность;

6) эпилепсия.

Оценка результатов пробы Манту производится через 72 часа:

1) отрицательная - уколочная реакция (0-1 мм) или полное отсутствие инфильтрата;

2) сомнительная - инфильтрат 2-4 мм или гиперемия любых размеров без инфильтрата;

3) положительная - инфильтрат диаметром 5 мм и более:

• слабоположительная - 5- 9 мм в диаметре,

• средней интенсивности - 10-14 мм в диаметре,

• выраженная – инфильтрат - 15-16 мм в диаметре;

4) гиперергическая - инфильтрат более 17 мм у детей или более 21 мм у взрослых, наличие некроза, лимфаденита или лимфангоита.

«Вираж» туберкулиновых проб - впервые возникшая положительная туберкулиновая реакция после серии предыдущих отрицательных результатов.

Этот термин широко используется в педиатрии. «Вираж» может свидетельствовать либо о поствакцинальной аллергии на БЦЖ, либо о первичном инфицировании МБТ.

При наличии положительной, сомнительной или гиперергической пробы Манту, а также подозрении на «вираж», фельдшер должен направить ребенка на консультацию к фтизиатру.

Проба Манту имеет малое диагностическое значение у взрослых из-за возможных ложноположительных и ложноотрицательных ответных реакций.

Окончательный диагноз ТБ устанавливает только врач-фтизиатр.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И

ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА

Для правильного сбора и направления мокроты на исследование в лабораторию нужно помнить следующее:

· мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте;

· медработник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске (респираторе) и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от медработника к пациенту. Никогда не стойте перед кашляющим больным!

· для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержатьдыхание и резко выдохнуть;

· если у больного в данный момент нет мокроты, повторите попытку сбора мокроты через некотороевремя;

· контейнер для сбора мокроты стерилен, и открывать его можно только при сплевывании мокроты;

· после того, как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой;

· номер образца пишется на боковой стенке контейнера. Нельзя писать номер на крышке контейнера;

· хранить контейнеры с собранной мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах.

Микробиологические методы

Существуют 2 основных метода микробиологической диагнос-тики ТБ: исследование на КУМ методом микроскопии по Цилю-Нельсену и бактериологическое исследование.

Оба метода предполагают в первую очередь исследование мокроты, хотя можно использовать и др. диагностический материал (гной, спинномозговую или плевральную жидкость и т. п. ).

Микробиологические методы - основной инструмент этиологической диагностики ТБ.

Инструкция по сбору мокроты у пациентов

с подозрением на ТБ легких

Условия сбора мокроты Контейнер для сбора мокроты

Рекомендации по сбору мокроты в медицинском учреждении: • Мокроту надо собирать в спец- оборудованной комнате (которая используется только для этих целей) с хорошей вентиляцией. • Сбор мокроты следует проводить при открытых окнах (в холодное время года - открытой форточке); если специальной комнаты нет, то собирать образцы надо вне помещения, на открытом воздухе. • На дверях комнаты для сбора мокроты должен висеть знак, запрещающий входить в комнату другим пациентам или родственни-кам и напоминающий медработни-кам о том, что, входя в комнату, они должны надевать для защиты органов дыхания респиратор. • До отправки материала на микро-скопию можно хранить образцы мокроты в прохладном месте (в холодильнике отдельно от продук-тов) до 1 недели, но стараться отправить ее на исследование в лабораторию как можно скорее. Рекомендации по сбору мокроты в домашних условиях: • Объясните пациенту, что: - мокроту надо собирать вне дома, на открытом воздухе или в отсутствии других людей и перед открытым окном/форточкой; - как можно скорее принести собранный образец в мед-учреждение. Для сбора мокроты необходим чистый контейнер из прочного материала, не пропускающий жидкости. Рекомендуется контейнер: • с широким горлышком (при-мерно, 35 мм в диаметре), • прозрачным, • прочным, • с плотно закрывающейся крышкой, • из материала, на который легко наносится маркировка, • чистым, предпочтительно стерильным, • одноразового использования, из материала, который легко утилизировать (если позволяют ресурсы), • если используют контейнеры многоразового использования, то они должны быть изготов-лены из толстого стекла и иметь завинчивающуюся крышку. Для очистки и стерилизации контейнеры многоразового использования кипятите в воде с мылом, другим чистящим средством или дезвеществом в течение 30 минут. Затем тщательно прополощите контейнеры в чистой воде и стерилизуйте в сухожаровом шкафу.

Безопасность медработников Инструкции и рекомендации для пациентов

Руководя действиями больного, который откашливает мокроту, соблюдайте правила инфекционного контроля: • Надевайте респиратор и резиновые перчатки. • Стойте позади больного или, если позволяют условия, выходите из комнаты, где больной откашливает мокроту, и наблюдайте за сбором мокроты через стеклянное окно в двери Подробно опишите, для чего и каким образом нужно собирать мокроту, чтобы больной ясно представлял свои действия. Чтобы помочь больному собрать качественный образец мокроты, следует: • объяснить, как правильно собрать мокроту; • провести с больным подробную просветительную беседу; • показать, как правильно собирать мокроту и • подбодрить и поддержать больного морально

Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить. Накануне вечером, перед сбором утреннего образца мокроты, необходимо почистить зубы. Собрать образец мокроты утром, до утреннего туалета и приема пищи.

Микроскопия мазка мокроты

• Исследование мокроты на КУМ помогает выявить наиболее заразных, т. е. выделяющих большое количество микобактерий больных ТБ.

• Чем выше число КУМ в препарате, тем больше микобактерий он выделяет в окружающую среду.

• Больные ТБ легких с положительным результатом микроскопии мокроты представляют самую серьезную опасность распространения заболевания среди населения.

• Микроскопия мокроты — это относительно быстрый (получение результата от 1 часа) недорогой метод выявления ТБ.

Первичное бактериоскопическое обследование (3-кратная прямая бактериоскопия мокроты) (Приказ МЗ РФ от 23. 03. 2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»). Приложение 11. «Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза», п. 1 должно осуществляться всеми ЛПУ системы здравоохранения РФ.

При положительных или сомнительных результатах бактериоскопии при первичном обследовании, а также при отрицательных результатах, но с наличием клинико-
-рентгенологических симптомов, подозрительных на ТБ, пациент направляется в противотуберкулезное учреждение для подтверждения или исключения диагноза ТБ более совершенными диагностическими методами. Противопоказаний к применению метода бактериоскопии нет.

Культуральное исследование

Бактериологическое исследование культуры - более чувствительный метод подтверждение диагноза ТБ, проводится в бактериологических лабораториях специализированной ТБ-службы.

Как только МБТ выявлены, их исследуют на лекарственную чувствительность для определения с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ.

Сбор мокроты

Для качественной диагностики заболевания очень важно правильно собрать у лиц с подозрением на ТБ легких 3 образца мокроты для проведения микроскопического исследования на КУМ, даже если рентгенограмма грудной клетки этого больного без патологии.

Качественный образец – это, чаще всего, густая и слизистая мокрота, или жидкая мокрота, или мокрота, грязно-белого или грязновато-зеленого цвета (мокрота с кровью будет красновато коричневой).

Результаты многочисленных исследований показали, что многократные микроскопические обследования больного позволяют распознавать более 90% случаев бациллярных форм ТБ.

Отрицательный результат микроскопического исследования не исключает диагноз ТБ, т. к. в мокроте пациентов может содержаться меньше микобактерий, чем позволяет выявить микроскопия (Приказ МЗ РФ от 21. 03. 2003 № 109 «О совершенствовании противо-туберкулезных мероприятий в РФ». Приложение 10. «Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»).

График сбора мокроты

У всех пациентов с подозрением на ТБ (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование трех образцов мокроты на КУМ. Там, где возможно, медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику.

Сбор первого образца мокроты - под наблюдением медработника во время приема пациента с подозрением на ТБ (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

Сбор второго образца мокроты - перед уходом пациент получает контейнер для сбора мокроты, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома, до прихода на прием (второй день).

На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1, 2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования.

Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в медицинское учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику

Сбор третьего образца - когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медработника он должен собрать третий образец.

В условиях стационара собирают три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи.

Хранение и транспортировка материала (мокроты)

Если в учреждениях ПМСП осуществляют сбор мокроты, а микроскопические исследования на выявление КУМ не проводят, то собранный материал должен правильно храниться и транспортиро-ваться в лабораторию, где эти исследования проводятся.

В поликлинике, СВА или ФАП после сбора мокроты необходимо заполнить «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» (ф. 04-1-ТБ/у).

Мокрота может храниться в герметично закрытых контейнерах в холодильнике без консервантов при температуре 4-6°С не более 48-72 часов.

Транспортировка собранных образцов мокроты их регистрация может проводиться в нескольких вариантах.

Вариант 1

Образцы собираются в ЛПУ, отдаленном от клинико-
-диагностической лаборатории (КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования.

При сборе первого образца мокроты пациент оставляет форму № 05-ТБ/у в кабинете сбора мокроты (кашлевой комнате).

Работник, собирающий мокроту, отмечает в этой форме дату сбора каждого из трех (двух) образцов. Каждый образец регистрируется в ф. № 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» в порядке поступления.

Когда собраны все образцы мокроты, они помещаются в бикс и отправляются в КДЛ. К каждому биксу прилагаются ф. № 04-2-ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез» (ф. № 04-2-ТБ/у), в котором вписаны все отправляемые образцы, и ф. № 05-ТБ/у на каждый образец.

Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса.

Вариант 2

Образец регистрируется в ф. № 04-1-ТБ/у и отправляется в КДЛ в тот же или на следующий день, не дожидаясь, когда пациент соберет все пробы. В этом случае в КДЛ создается алфавитная картотека ф. № 05-ТБ/у и отметки о втором (третьем) образце делает лаборант КДЛ.

Этот вариант может быть использован как при сборе образцов в ЛПУ, удаленном от КДЛ, так и в том случае, когда сбор и микроскопические исследования образцов производятся в одном ЛПУ.

При четкой организации оба варианта работают эффективно. Возможны и другие варианты организации работы, исключающие ошибки при регистрации образцов.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ

Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков

Фельдшер, оказывающий помощь детям и подросткам на прикрепленном участке, должен знать клинику ТБ, уметь выявлять заболевание и участвовать в лечебно-
-профилактических противотуберкулезных мероприятиях.

Возникновению ТБ у детей способствуют:

§ внутрисемейный контакт с больным открытой формой ТБ;

§ низкая сопротивляемость организма в возрасте до одного года и в период полового созревания (с 12 до 16 лет);

§ перенесенные инфекции (корь, коклюш, пневмония, грипп);

§ сезонное снижение сопротивляемости организма к инфекции (весна, осень);

§ неправильное питание (избыток углеводов, недостаток белков).

В таблице кратко представлены клиника и этапы диагностики ТБ и действия, которые следует при этом предпринять фельдшеру.

Подходы к диагностике ТБ у детей

Клинические симптомы и результаты физикального исследования	Выясните, имеются ли общие симптомы заболевания:
	- потеря аппетита, - лихорадка, - потеря веса	- вялость, утомляемость, - кашель
	• Выясните, имеются ли у ребенка местные симптомы поражения какого-либо органа, подозрительные на внелегочный ТБ: - увеличение лимфатических узлов, - угловая деформация позвоночника, - симптомы со стороны ЦНС, - отечность области сустава или кости, - вздутие живота или асцит. • Немедленно направляйте ребенка в ТБ-службу, если характер симптомов указывает на высокую вероятность ТБ, а именно: - симптомы сохраняются более 4 недель; - снижение массы тела до 60% от должной, сохраняющееся более 4 недель; - несмотря на лечение антибиотиками широкого спектра действия, сохраняется лихорадка
Контакты с больным ТБ	• Выясните, контактирует ли ребенок с больным ТБ, и расспросите об имеющихся у этого больного симптомах. Наличие контактов повышает вероятность ТБ у ребенка, а в некоторых случаях поиск контакта поможет выявить неизвестного заразного больного. • Если ребенок находится в контакте с больным активным ТБ или переболевшим ТБ, выясните подробности лечения этого больного, включая режим химиотерапии, сведения о лекарственной чувствительности, информацию о соблюдении режима и наблюдении за больным
Туберкулино-диагностика (проба Манту)	• Назначьте внутрикожную туберкулиновую пробу: - положительный результат внутрикожной туберкулиновой пробы не указывает на наличие или распространенность туберкулезного процесса, а только на инфицирование или поствакцинальную реакцию; - реакция на пробу, скорее всего, будет отрицательной, если ребенок недавно инфицирован ТБ, сильно истощен, инфицирован ВИЧ или у него диссеминированный ТБ; - интерпретацию результатов туберкулиновой пробы см. «Туберкулинодиагностика (проба Манту)».
Рентгено-грамма органов грудной клетки	• Направьте ребенка на рентгено-графическое исследование органов грудной клетки. Наиболее часто при первичном ТБ на рентгенограмме наблюдают следующие изменения: - увеличение внутригрудных лимфатических узлов (в большинстве случаев - корней легких и паратрахеальной группы справа); - ателектаз или гиповентиляция сегмента легкого; - долевое уплотнение легочной ткани; - плевральный выпот; - мелкие очаги в легких при милиарном ТБ (могут отсутствовать на ранних стадиях заболевания)
Исследование диагности-ческого материала (если назначено)	• Соберите образец мокроты (у маленьких детей и новорожденных, которые часто заглаты-вают мокроту, это может быть проблематично). • Если собрать мокроту не представляется возможным, возьмите (или направьте ребенка туда, где это можно сделать) промывные воды желудка и мазок из зева (утром, сазу после пробуждения). • У детей более старшего возраста для стимуляции и отделения мокроты используйте ингалятор с маской или покрывалом для вдыхания сильно нагретого раствора соли и соды в течение 15 мин. • Исходя из клинической картины заболевания, соберите образцы иного диагностического материала

Профилактика туберкулеза у детей и подростков

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ

Как и во многих странах Европейского региона, ВОЗ, в РФ для профилактики ТБ у детей применяют вакцинацию БЦЖ, которая защищает детей от тяжелых форм ТБ.

Дети, находящиеся в контакте с больным ТБ

Рекомендуется проводить обследование всех детей, которые находятся в домашнем контакте с больным ТБ легких с положительным результатом микроскопии мокроты. Обследование детейиз контактов должно включать:

· тщательный сбор анамнеза;

· клиническое обследование;

· туберкулинодиагностику и;

· рентгенографию органов грудной клетки.

Детям и подросткам с гиперергической реакцией на туберкулин и/или «виражом» туберкулиновых проб, или с нарастанием чувствительности на туберкулин более 6 мм, находящимся в контакте с больными ТБ, выделяющим МБТ, врач-фтизиатр назначает контролируемую превентивную химиотерапию , которая существенно снижает вероятность развития ТБ у детей, двумя противотуберкулезными препаратами в течение 3 месяцев. В дальнейшем (при нарастании чувствительности к туберкулину) еще 3 месяца только изониазидом.

Повторные курсы профилактического лечение проводят ежегодно в весенне-осенние периоды (Приказ МЗ РФ от 21. 03. 2003. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»). Прил. 12. «Рекомендации по противоэпиде-мическим мероприятиям в очагах туберкулеза» должны находиться под наблюдением фтизиатра и фельдшера.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Для защиты от ТБ существуют специфические и неспецифические методы профилактики.

Неспецифические методы (социальная профилактика) направлены на повышение защитных сил организма, оздоровление внешней среды. К ним относятся: полноценное питание, рациональный режим труда и отдыха, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, физическая культура.

Специфические мероприятия применяются только для профилактики ТБ, к ним относятся:

• вакцинация и ревакцинация населения против ТБ;

• химиопрофилактика ТБ - превентивный прием противотуберкулезных препаратов пациентами с повышенным риском заболевания и рецидива ТБ;

• санитарная профилактика - организация и проведение санитарных и гигиенических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции;

• профилактические медицинские осмотры населения в целях выявления ТБ.

Специфические профилактические мероприятия проводятся противотуберкулезной службой совместно с учреждениями ПМСП и санэпидстанциями.

Профилактические медицинские осмотры

Выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания ТБ, в России традиционно именуют «профилактическими». Их проводят при массовых (скрининговых) обследованиях, при обследовании групп риска или лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо иного заболевания предъявляющих жалобы, не характерные для ТБ.

В соответствии с постановлением Правительства РФ (Постановление Правительства РФ от 25. 12. 01. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»») проводятся массовые, групповые (по эпидемическим показаниям) и индивидуальные профилактические медицинские осмотры.

Фельдшер участвует в организации профилактических осмотров прикрепленного населения.

Порядок и сроки их проведения представлены в таблице, с которой ознакомимся чуть позже.

Фтизиатры должны передавать сведения об излеченных от ТБ больных, лицах, перенесших ТБ и имеющих остаточные изменения в легких, входящих в группу риска, фельдшеру ФАП и здравпункта для организации их обследования в установленном порядке и контролировать эту работу.

ПОРЯДОК И СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ

профилактических медицинских осмотров населения

по выявлению ТБ

(Постановление Правительства РФ от 25. 12. 01 № 892

«О реализации Федерального закона

«О предупреждении распространения туберкулеза в РФ»)

Порядок профилакти-ческих осмотров Группы населения Сроки прове-дения

Массовый Все население: Не реже 1 раза в 2 года

Групповой (по эпидемии-ческим показаниям) • военнослужащие; • работники родильных домов (отделений); • лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником ТБ-инфекции; • лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета; • лица, перенесшие ТБ и имеющие остаточные изменения в легких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; • ВИЧ-инфицированные; • пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; • лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения; • подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях 2 раза в год

Групповой (по эпидеми-ческим показаниям) • лица: - больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; - больные сахарным диабетом; - больные, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию • лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания ТБ: - без определенного места жительства; - мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; - проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места работники: - учреждений социального обслуживания для детей и подростков; - лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков 1 раз в год

Индивиду-альный (вне-очередной) • лица, обратившиеся в ЛПУ за медицинской помощью с подозрением на заболевание ТБ; • лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными; • граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; • лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые

Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация

Вакцинопрофилактика - вакцинация и ревакцинация против ТБ в РФ проводится в учреждениях ОЛС в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и согласно приказу МЗ РФ^.

Заболеваемость ТБ среди привитых ниже, чем среди не привитых. ТБ у вакцинированных БЦЖ протекает доброкачественнее - у детей, привитых в период новорожденности, развитие заболевания ограничивается, главным образом, ТБ внутригрудных лимфатических узлов.

Вакцина БЦЖ - это препарат, содержащий живые, но авирулентные микобактерии ТБ бычьего типа.

По содержанию прививочных доз в 0, 1 мл растворителя выделяют следующие вакцины:

· Вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения.

· Вакцина туберкулезная БЦЖ-М сухая (для щадящей иммунизации).

Размножаясь в организме привитого, живые микобактерии штамма БЦЖ-1 приводят развитию длительного иммунитета к ТБ.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в точке соединения дельтовидной мышцы с мышцами плеча (примерно 5 см вниз от верхнего конца плечевой кости).

Прививки проводит специально обученный средний медперсонал - фельдшер (илимедсестра), имеющий сертификат, подтверждающий прохождение обучения.

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7-й день жизни в роддоме, ФАП, СВА и поликлиниках, имеющих лицензию на этот вид деятельности. Ревакцинацию проводят детям в возрасте 7 и 14 лет с отрицательной реакцией на пробу Манту.

Противопоказания к вакцинации (ревакцинации)

• патология новорожденных (родовая травма, внутриутробная инфекция, желтуха новорожденных, недоношенность 2—4-й степени);

• ВИЧ-инфекция у матери;

• температура тела выше 37, 5° С;

• диспепсические расстройства;

• гнойно-септические заболевания;

• острые инфекции;

• бронхиальная астма и аллергические заболевания в фазе обострения;

• злокачественные новообразования любой локализации;

• ТБ в анамнезе;

• положительная или сомнительная реакция Манту и осложнения на предыдущие введений вакцины БЦЖ.

Перед вакцинацией (ревакцинацией) фельдшер или медсестра должны предварительно информировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.

ВОЗ не рекомендует проведение ревакцинации, поскольку ее эффективность в профилактике заболевания у взрослых не доказана.

Первичная химиопрофилактика проводится НЕ инфицированным лицам.

Вторичная химиопрофилактика (превентивная химиотерапия) - лечение противотуберкулезными препаратами, назначаемое инфицированным лицам с высоким риском заболевания ТБ, у которых отсутствуют симптомы или признаки активного заболевания. Цель лечения - предотвратить развитие заболевания.

Химиопрофилактика позволяет уменьшить число заболеваний ТБ в 5-7 раз. Превентивный курс противотуберкулезными препаратами назначается фтизиатром и должен проводиться под непосредственным наблюдением медицинского работника (прием препаратов в присутствии врача, медсестры, фельдшера или другого уполномоченного лица) в учреждениях противотуберкулезной службы или по месту жительства пациента в учреждениях ПМСП (поликлиниках, СВА, участковых больницах, ФАП). Фельдшер и медсестра участвуют в контроле проведения превентивной химиотерапии по общим правилам.

Социальная профилактика

Социальная профилактика ТБ представляет собой систему социальных, организационных и гигиенических мероприятий, направленных па предупреждение возможного заражения ТБ, и включает:

· оздоровление условии жизни и труда человека;

· формирование здорового образа жизни;

· нормативное урегулирование миграции населения;

· борьбу с алкоголизмом и наркоманией;

· социальную поддержку малоимущих, бездомных, мигрантов и бывших заключенных;

· соблюдение санитарно-гигиенических норм содержания подследственных и заключенных в пенитенциарных учреждениях (следственных изоляторах, тюрьмах).

Фельдшера способствуют укреплению здоровья прикрепленного населения через санитарно-просветительную работу - пропаганду медицинских знаний, здорового образа жизни, рационального питания.

Диспансерное наблюдение

В РФ организацию диспансерного наблюдения, формирование диспансерных групп и их учет, а также движение больных внутри групп осуществляет врач-фтизиатр.

Для своевременного и полного проведения диспансеризации могут привлекаться учреждения ПМСП, расположенные по месту жительства больного.

В этом случае фельдшер может участвовать в лечебно-диагностических и профилактических мероприятиях по назначению врача-фтизиатра. Фельдшер ФАП должен:

• напоминать и/или направлять пациентов на лабораторное и рентгенологическое исследование в декретированные сроки по инструкции фтизиатра;

• сообщать районному (участковому) фтизиатру о любых появляющихся проблемах у больного, состоящего на диспансерном учете;

• объяснить пациенту, состоящему на диспансерном учете, и членам его семьи о важности проведения противотуберкулезных мероприятий, назначенных фтизиатром;

• вести учет больных ТБ прикрепленного участка, находящихся на диспансерном наблюдении в противотуберкулезных учреждениях.

При проведении дополнительной диспансеризации по ТБ, регламентированной приказом МЗ и СР, фельдшер ФАП может:

• проводить разъяснительную работу с гражданами о цели проведения дополнительной диспансеризации;

• участвовать в мониторинге дополнительной диспансеризации (в т. ч. прохождение гражданами назначенных обследований или консультаций);

• вести учет граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию;

• оценивать эффективность проведенной дополнительной диспансеризации по показателям:

- % охвата граждан дополнительной диспансеризацией;

- отсутствие впервые выявленного ТБ на поздних стадиях в течение 6 месяцев после завершения дополнительной диспансеризации.

Противоэпидемические мероприятия

в очаге туберкулеза

Все основные мероприятия в эпидемическом очаге осуществляет районный (городской участковый) фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога.

В небольших населенных пунктах, отдаленных от ПТД, эти мероприятия выполняет фельдшер ФАП при методической помощи фтизиатра и эпидемиолога.

Динамическое наблюдение очага и его патронаж осуществляют врач-фтизиатр и врач-эпидемиолог. Дезинфекцию очага проводят сотрудники дезинфекционной станции или дезинфекционного отдела (отделения) ЦГСЭН.

Фельдшер ФАП может участвовать в противоэпидемических мероприятиях в очаге:

• проводить контролируемую превентивную химиотерапию у контактных лиц;

• проводить контролируемую химиотерапию больных ТБ, если лечение проводится амбулаторно;

• контролировать своевременное обследование больных ТБ и контактных лиц;

• проводить санитарно-просветительскую работу в очаге по выполнению текущей дезинфекции.

МЕДИКО-САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Поскольку большая часть больных ТБ в первый раз обращается за медицинской помощью в учреждения ПМСП, у фельдшера есть хорошая возможность настроить пациента на положительное отношение к медицинской помощи.

Из-за длительности химиотерапии бывает трудно поддерживать в больном желание соблюдать режим и вылечиться, но фельдшер, к которому больной с подозрением на ТБ попадает на первый прием, может заложить основу правильного отношения больного к лечению.

Обсуждая возможность развития ТБ у больного, важно поощрить и подбодрить пациента, особенно подчеркнув тот факт, что это заболевание излечимо, если правильно принимать назначенные препараты.

Практическую ценность представляют и некоторые другие приемы общения.

· Узнайте подробнее о семье и социальном статусе больного.

· Объясните всем членам семьи больного, как передается заболевание, как развивается устойчивость к препаратам и почему важно принимать противотуберкулезные препараты, поддержка и понимание со стороны семьи помогут больному соблюдать режим лечения.

· Выдайте больному печатные образовательные материалы помимо устной просветительной беседы.

· Продолжайте просвещение больного в ходе всего курса лечения.

· Привлекайте внимание на протяжении всего курса лечения больного и членов его семьи к ключевым моментам проводимой терапии.

Если больной не понимает важности назначенного лечения, то маловероятно, что он будет соблюдать предписанный режим.

Помогите больному понять:

- как распространяется ТБ;

- как предотвратить распространение инфекции (что обеспечивают как простые меры, вроде прикрывания рта и носа во время кашля, так и проведение полноценного курса лечения);

- почему необходимо принимать несколько препаратов сразу;

- почему важно принять все дозы каждого препарата;

- почему препараты следует принимать ровно столько, сколько предписано, даже если больной почувствовал себя лучше;

- что такое лекарственная устойчивость МТБ и как она возникает;

- чем обусловлена необходимость непосредственного наблюдения за лечением; и

- каковы возможные побочные реакции на прием препаратов, и при каких реакциях следует немедленно обратиться к врачу.

Значительная часть больных ТБ принадлежит к социально уязвимым группам населения, таким, как лица с алкогольной зависимостью, бездомные, мигранты или бывшие заключенные.

Многие из них на фоне других проблем воспринимают заболевание ТБ как нечто второстепенное. В этих случаях необходимо повышенное внимание к пациентам. В работе с такими больными помогут многие из предложенных в руководстве приемов общения.

Просвещение и поддержка со сторонымедработника, а также помощь в решении проблем больного помогут повысить его желание восстановить здоровье и соблюдать режим лечения.

Хотя просвещение и поддержка больного кажутся менее важными, чем противотуберкулезная химиотерапия, на деле они относятся к самым важным компонентам программы оказания противотуберкулезной помощи населению.

Приемы эффективного общения

Существует ряд приемов общения, которые помогают наладить доверительные отношения с пациентом и привлечь больного к сотрудничеству. Для того чтобы общение было эффективным, нужно уметь задавать вопросы, внимательно слушать, учитывать тревогу и нужды больного, проявлять заботливое отношение и стараться помочь в разрешении проблем больного. Эти приемы могут оказаться полезными и при общении с членами его семьи.

Прием общения	Цель	Пример
Задавайте вопросы и слушайте	• Оценитьуровень знаний больного о ТБ, мотивацию и желание больного лечиться	• Как Вы себя чувствуете? • Что, по Вашему мнению, вызывает заболевание ТБ?
Сделайте общение приятным для больного: • ободряйте и поощряйте; • проявляйте заботу и уважение; - • установите доверии-тельные отношения с больным	• Поощритьбольного к продолжению лечения • Установитьдоверительные, открытые отношения с больным	• Называйте больного по имени и отчеству; повторяйте, что он правильно сделал, придя на прием и продолжает посещать врача. • Поддержите больного взглядом, интонацией, движениям и т. д. • Выражайте сочувствие и старайтесь помочь в решении проблем, о которых он говорит. • Будьте честны с пациентом и последова-тельны в своих словах и действиях.
Говорите просто и ясно	Убедиться, что: • больной понимает, и запомнил основные сведения о ТБ и о его лечении, • больной понимает свои дальнейшие действия, и • страхам и сомнениям больного уделено достаточное внимание	•Используйте простые немедицинские выра-жения (скажите «ТБ палочки» вместо Myco-bacteriurr tuberculosis) иначе больной может не понять того, что ему объяснили (это помешает ему прийти в следующий раз). •Применяйте индивидуальный подход: если больному трудно читать, дайте устные инструкции и используйте другой наглядный материал, например, календарь, в котором отмечены дни посещений и/или приема лекарств \|
Не давайте слишком много информации	Убедиться, что: • больной понимает, и запомнил основные сведения о ТБ и о его лечении, • больной понимает свои дальнейшие действия, и • страхам и сомнении-ям больного уделено достаточное внимание	•Объясните самое необходимое и, если нужно, - назначьте время для дополнительной беседы. Больные, которые плохо себя чувствуют или слишком обеспокоены, могут не усвоить информацию с первого раза.
Обсуждайте наиболее важные темы в начале и в конце беседы		•Выберите ключевую фразу беседы, например: «Я знаю, что Вы почувствовали себя лучше, но, чтобы вылечиться, Вы должны принять назна-ченные дозы препаратов полностью». • Повторяйте ключевую фразу в начале и в конце беседы
Повторяйте важную информацию		• Повторяйте ключевые фразы, напоминая о сказанном фразой: «Как мы говорили в прошлый раз... »
Используйте конкретные примеры		• Покажите, как следует соби-рать мокроту или как размель-чить таблетку и смешать ее с пищей. Для некоторых больных это будет полезнее, чем устное объяснение
Предлагайте пациенту самому задавать вопросы		• Беседуя, делайте паузы, чтобы пациент мог задать свои вопросы • Поощряйте вопросы пациента, говоря: «Хороший вопрос! »
Используйте контрольные вопросы		• Задайте контрольный вопрос, например: «Где Вы будете собирать мокроту? », который заставит больного повторить Ваше объяснение, и Вы узнаете, все ли он понял

Соблюдение режима лечения

Отношения доверия и уважения, установившиеся между больным ТБ и фельдшером, могут быть тем ключевым фактором, который поможет больному успешно соблюдать режим лечения. Больной охотнее соблюдает режим, когда он сам и члены его семьи понимают, что такое ТБ и что необходимо делать, чтобы пройти лечение и стать здоровым.

Просвещение и консультирование больного - это важные составные части процесса лечения. Фельдшера и все другие медработники, с которыми общается больной, должны:

· быть вежливыми, внимательными и тактичными;

· относиться к больному с уважением;

· давать больному возможность делиться своими переживаниями и регулярно расспрашивать больного о том, что его беспокоит.

Препятствия и пути преодоления

Большинство больных начинают соблюдать режим, видя заботливое отношение со стороны медработника и внимание, которое тот уделяет регулярному приему препаратов.

В таблице, которую мы рассмотрим немного позднее, приведены разнообразные методы общения и просвещения, которые можно использовать для устранения некоторых из приведенных ниже причин, мешающих больному закончить лечение. Необходимо сделать все, чтобы создать максимально благоприятные условия, при которых больной мог бы завершить лечение.

Проявляя искреннюю заботу и тактичную настойчивость, фельдшер в большинстве случаев может убедить пациента продолжать принимать противотуберкулезные препараты.

Участвующий в проведении фазы продолжения лечения больного фельдшер ФАП должен:

· Проводить прием в те часы, когда это удобно больному: это поможет ему соблюдать режим.

· Использовать средства поощрения, чтобы помочь больному соблюдать режим. Например, если есть возможность, предоставлять продуктовые наборы или проездные на дорогу до медицинского учреждения.

Особенно эффективен такой подход в отношении больных из социально уязвимых групп населения.

· По возможности привлекать к сотрудничеству членов семьи.

· Направлять пациентов с психическими расстройствами, алкогольной или наркотической зависимостью на консультацию и за помощью к специалистам.

· Следить за результатами подобных визитов, расспрашивая пациентов о результатах беседы со специалистом соответствующего профиля во время следующих встреч.

· Сотрудничать с социальными работниками или медицинскими сестрами (если есть такая возможность) для розыска нарушающих режим лечения больных, например, освободившихся заключенных.

Личная гигиена

Личная гигиена - одна из составляющих частей санэпидрежима в очаге ТБ. Организует, проводит и консультирует больных ТБ и его родственников по проведению санэпидрежима врач-фтизиатр и работники санэпидстанции. Средний медицинский персонал контролирует правильность выполнения пациентом рекомендаций по личной гигиене и дезинсекции, данные фтизиатром, и своевременно сообщают в ТБ-службу о проблемах, возникающих у пациента.

Если больной ТБ остался дома, то должны строго соблюдаться правила личной гигиены:

• изоляция больного (он должен находиться в отдельной комнате или ее части, отгороженной ширмой);

• наличие отдельных предметов личного пользования (кружка, ложка, тарелка, полотенце, мыло, бритвенные принадлежности, зубная щетка и т. д. );

• обеспечение больного индивидуальной плевательницей для сбора мокроты;

• соблюдение правил дезинфекции в очаге ТБ.

Как больному соблюдать режим

Причины, мешающие соблюдать режим	Действия, которые может предпринять работник ПМСП
Злоупотребление алкоголем или наркомания	· Если есть возможность, направьте больного на прием к наркологу. · Привлекайте членов семьи больного, чтобы помочь убедить его соблюдать режим. · Убеждайте и подбадривайте больного, подчеркивайте важность полноценного лечения. · Используйте систему поощрений, если есть такая возможность.
Предубеждение (страх или нежелание того, чтобы окружающие узнали, что среди них есть больной ТБ)	· Объясните больному, что любой человек может заболеть ТБ. · Убедите больного в том, что ТБ излечим и большинство больных, начавших лечение, очень скоро перестают быть заразными для окружающих. · Заверьте пациента, что Вы не будете разглашать сведения о его болезни. · Расскажите пациенту о нормативных актах, которые регламентируют защиту больного ТБ от дискриминации или потери места работа. (Глава V Федерального закона РФ от 18. 06. 2001 № 77-ФЗ «О предупрежде-нии распространения туберкулеза в РФ» в ред. Федерального закона от 22. 08. 2004 № 122-ФЗ).
Улучшение самочувствия (пациент перестает чувствовать себя больным)	· Еще раз объясните больному, почему так важно провести полноценное лечение и каковы неблагоприятные последствия незаконченного лечения
Больной не понимает, почему назначен такой режим лечения	· Вновь объясните это больному, привлеките членов семьи, организуйте лечение таким образом, чтобы больному было легче следовать режиму
Сильные личные или традиционные предубеждения либо использование альтернативного способа лечения	· Проявите понимание. · Не запрещайте действия, предприни-маемые больным, если только они не приносят вреда.
Больной обеспокоен появлением побочных эффектов лечения	· Заранее обсудите с больным возможные побочные реакции на прием препаратов. · Научите больного, как распознать эти реакции и рассказать о них. · Заверьте больного, что Вы тоже контролируйте появление побочных эффектов и корректируйте легкие реакции по схеме, разработанной с районным (участковым) фтизиатром
Слабая надежда на выздоровление и возвращение к нормальной жизни в обществе	· Подчеркните, что при правильном лечении ТБ излечим, и больной вернется к привычному распорядку жизни сразу по завершении лечения. · Рассказывайте больному об успехах лечения.
Больной не в состоянии соблюдать режим (например, лица старческого возраста, страдающие психическими заболеваниями и т. п. )	· Найдите решение: например, организуйте, чтобы кто-нибудь сопровождал больного во время визитов к врачу
Больной страдает другими заболеваниями	· Обсудите все заболевания пациента. · Определите, какие заболевания требуют первоочередного внимания. · Объясните важность лечения по поводу ТБ. · Побеседуйте с другими лечащими врачами этого больного, чтобы найти решение.
Затрудненный доступ к медицинской помощи	· Обратитесь в социальную службу, если она функционирует, чтобы Вам помогли организовать проезд больного к месту лечения, и т. д.
Языковой барьер	· Привлеките переводчика или члена семьи больного, который помог бы ему понять ваши разъяснения
Больной подавлен другими проблемами (страх потерять работу и т. п. )	· Еще раз подчеркните важность проведения полноценного лечения. · Акцентируйте внимание больного на том, что после окончания лечения он вернется к обычному распорядку жизни. · Выразите готовность в будущем подтвердить работодателю, что лече-ние завершилось выздоровлением.
Плохие взаимоотношения с медработником и/ /или предвзятое отношение к мед. учреждению	· Используйте приемы эффективного общения и попытайтесь изменить сложившееся у пациента отношение или мнение.