Представление
| Звание
КМС
| Фото 2шт.
(3 х 4 см)
в блоке
|
|
Основные показатели (нормативы)
| Дата поступления в Минспорт России
| |
| |
Вид спорта
| Пауэрлифтинг
|
| Дата выпол-нения
| Наименование соревнований
Ф. И. О. спортсмена
(дисциплина, вес)
| Ранг, категория соревнов.
| Показ. результат
(должность судьи)
| |
Ч-ло, м-ц, год
| |
Фамилия
| Иванов
| Имя
| Иван
|
| |
Отчество
| Иванович
| Дата
рождения
| число
| месяц
| год
|
|
18. 12-19. 12. 2021г.
| Открытый лично-командный Чемпионат Рязанской области по пауэрлифтингу (троеборью классическому)
|
Чемпионат субъекта РФ
|
Сумма – 500 кг
| |
|
|
| |
Республика, край, область, округ
| Рязанская область
| Город, поселок, село
(место жительства)
| г. Рязань
|
| г. Рязань
Рязанская обл
|
|
|
| |
ВДФСО, ведомство
|
| Спортивная школа
|
|
|
| Весовая категория 83 кг.
|
|
| |
Образование
| Высшее
| Образование физкультурное
| нет
|
|
|
|
|
| |
Место учебы (работы), должность
| ГБУ РО «Областная клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Баженова»
Врач-психиатр участковый
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| |
Домашний адрес
| 390006, Рязанская обл.,
г. Рязань, ул. ХХХХХ, д. 00, кв. 00
|
|
|
|
|
| |
Должность судьи
| Фамилия, инициалы
| Город
| Судейская категория
| |
Предыдущее звание
| Дата присвоения или подтверждения
| Ф. И. О. Тренеров
подготовивших спортсмена
| Тренерская категория
|
| Главный судья
| Прохоров Георгий
| г. Санкт-Петербург
| ВК
| |
1 спортивный разряд
| 9. 08. 2019г.
Пр. №536
| 1.
|
|
| Главный секретарь
| Кулешова Людмила
| пгт. Сараи
| 1К
| |
Стаж занятий спортом
| С 2013 г.
| 2.
|
|
| Ст. судья
| Прохоров Георгий
| г. Санкт-Петербург
| ВК
| |
3.
|
|
|
Утверждение документа Федерацией, Союзом, Ассоциацией,
отделом Госкомспорта России
| |
|
| |
Региональная
ФЕДЕРАЦИЯ
|
Спорткомитет
(республ., Края, области, округа)
|
| Решение Федерации, Союза, Ассоциации, Протокол
№ ______
| Дата_______
| |
М. П.
Руководитель
Бурьян С. А. подпись
| М. П.
Руководитель
______________________________ подпись
|
| Президент Федерации, Союза, Ассоциации
| ____________ ( )
| Дата_______
| |
| Ответственный исполнитель
| ____________ ( )
| Дата_______
| |
| Отдел присвоения спортивных званий
| Подпись Дата
________________ ____________
| |
| Подпись ответственного лица
о причинах отказа и отметка о нарушениях
|
| Дата
________
Подпись
| |
Дата
|
| Дата
|
|
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |