на участие в XXI молодежных Дельфийских играх России

ЗАЯВКА

на участие в XXI молодежных Дельфийских играх России

(Свердловская область)

Название муниципального образования, город		Свердловская область, г. Екатеринбург
Номинация
	Ф. И. О. участника (Название коллектива) телефон
	Дата (даты) рождения (полная) участника (ов)
	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
	Дом. адрес, телефон
	Достижения конкурсанта (коллектива) за последние 3 года: (год, конкурс, город, место).
	Исполняемая программа (в соответствии с программными требованиями)
	Ф. И. О. руководителя участника, тел.
	Должность, звание, место работы
	Концертмейстер - Дата рождения (полная), паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) Дом. адрес, телефон
	Учебное заведение, которое представляет конкурсант (полное название)
	ФИО директора учреждения, тел.
	Адрес электронной почты

С использованием в информационных сетях персональных данных, указанных в заявке, согласна.

Подпись участника конкурса _______________ / /

Директор учреждения _____________________ / /

Дата Печать