о недопуске на объект, не являющийся режимным

АКТ

о недопуске на объект, не являющийся режимным

от " ___" _________________202_ г

Время заполнения: __________

Акт составлен о недопуске гр. ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(ФИО гражданина/граждан)

не имеющего (-ей, -их) предписаний для домашнего ареста, нахождения на карантине и иных форм законного ограничения перемещения,

на объект городской инфраструктуры/транспорта __________________________________

_____________________________________________________________________________,

(номер маршрута общественного транспорта, наименование заведения и его название)

находящийся по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________.

(адрес места происшествия, оно же место оформления акта)

Недопуск осуществлен в форме: устного требования выйти / устного требования предъявить документы / физического воспрепятствования перемещению / угроз оформления штрафа и психологического давления / иное:

_____________________________________________________________________________

(подчеркнуть или указать)

со стороны ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(ФИО лиц, ограничивающих перемещение)

выполняющего (-ей, -их) должностные обязанности _________________________________

(должность)

и не имеющего (-ей, -их) доверенности или иных законных документов на ограничение права перемещения (Ст. 27, Конституция РФ).

Акт составлен в присутствии/отсутствии свидетелей.

Настоящий Акт составлен в 3-х экземплярах.

Подписи присутствующих:

1. ________________________________________________/______________________

ФИО подпись

2. ________________________________________________/______________________

ФИО подпись

3. ________________________________________________/______________________

ФИО подпись