Приложение 2. Справка, подтверждающая факт осуществления работы и содержащая сведения о наличии COVID-19 с отражением способа перечисления страховой выплаты

Приложение 2

Справка, подтверждающая факт осуществления работы и содержащая сведения о наличии COVID-19 с отражением способа перечисления страховой выплаты

1. Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Ивановна.

2. Дата рождения: 25. 03. 1995.

3. Паспортные данные: серия 0111 № 11111. Дата выдачи 10. 07. 2015. Кем выдан ОУФМС России по Волгоградской области в Ивановском районе.

4. СНИЛС: 111-111-111 11.

5. Место регистрации: Волгоградская область, район Курганинский, город Курганинск, дом 14, корпус А, квартира 1.

6. Место работы: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Курганинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Волгоградской области.

7. Должность: медицинская сестра-анестезист, отделение анестезиологии-реанимации.

8. Период работы: с 05. 12. 2016 по настоящее время.

9. Перенесенные заболевания: U07. 1 covid-19, J12 вирусная пневмония неклассифицированная в других рубриках (любой стадии).

10. Период перенесенного заболевания: с 13. 04. 20 по 21. 04. 20.

11. Состояние здоровья: выздоровела.

12. Способ получение денежных средств: перечисление на расчетный счет.

Расчетный счет: 11111111111111111111
Лицевой счет: 22222222222222222222

Наименование банка: Волгоградское отделение ПАО СБЕРБАНК
БИК: 040349602
ИНН: 7707083893
КПП: 231043001
Номер банковской карты:
Ф. И. О. держателя карты: Иванова Ольга Ивановна

Дата выдачи справки: 24. 08. 2020.

Заместитель главного врача по медицинской части _______________/ И. П. Сидоров

12 Следующая ⇒