Подписывая данную заявку я,

В ГРО «ПетербургГаз»

Согласие / отказ о включении в программу догазификации (социальнойгазификации) реализуемой во исполнение перечня поручений

Президента РФ

1. Ф. И. О. заявителя:

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

(ИНН/СНИЛС)

3. Местонахождение индивидуального жилого дома (объекта капитального строительства), планируемого к газификации:

4. Кадастровый номер земельного участка и индивидуального жилого дома (объекта капитального строительства):

5. Адрес для корреспонденции:

6. Мобильный телефон:

7. Адрес электронной почты:

8. Планируемая величина максимального часового расхода газа куб. метров в час.

9. Я выражаю своё согласие* / отказ** (нужное подчеркнуть) о включении в программу догазификации (социальной газификации) индивидуального жилого дома (объекта капитального строительства).

* Выражая согласие на включение в программу догазификации (социальной газификации), я осознаю необходимость выполнения мною за счет собственных средств следующих мероприятий:

- проектирование внутриплощадочного газопровода;

- строительство внутриплощадочного газопровода;

- приобретение и установка газоиспользующего оборудования.

** Отказ от включения в программу догазификации (социальной газификации) не является окончательным. При наличии зарегистрированного

объекта капитального строительства и готовности финансировать вышеуказанные мероприятия, собственник в праве обратится в ГРО «ПетербургГаз» за догазификацией (социальной газификации) в соответствии с действующим законодательством.

заполняется в случае отказа:

Прошу не включать принадлежащий мне на праве собственности объект капитального строительства в программу догазификации (социальной газификации) в связи с

Подписывая данную заявку я,

(указывается Ф. И. О. полностью)

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

Заявитель