РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА

Брянский государственный технический университет

«___» _________ 20__ года

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Ученая степень:

Ученое звание:

Организация, подразделение

Должность:

(студент, аспирант, доцент и т. д. )

Название стартапа:

Название номинации:

Контактные телефоны:

(раб., дом., моб. )

Адрес электронной почты:

Руководитель:

(фамилия, имя, отчество - полностью)

(ученая степень, ученое звание научного руководителя - полностью)

Контактные координаты руководителя:

(телефон, e-mail)

Подпись участника и дата