Приложение 8. УТВЕРЖДЕНО. Приказ Министерства. здравоохранения. Российской Федерации. на случай выявления у больного запущенной формы. злокачественного новообразования. (клиническая группа IV). № медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карт

Приложение 8

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

№ 135 от 19. 04. 99

Наименование учреждения Ф. № 027-2/У Утв. МЗ

(штамп) Российской Федерации

19 апреля 1999 г. № 135

ПРОТОКОЛ*

на случай выявления у больного запущенной формы

злокачественного новообразования

(клиническая группа IV)

(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного /амбулаторной карте/, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного)

№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты)________________________

01. Составлен лечебным учреждением (название, адрес) ______________________________________

______________________________________________________________________________________

02. Фамилия___________________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________________

Отчество___________________________________________________________________________

03. Дата рождения: число ______________месяц ________________год_________

04. Пол: мужской; женский; неизвестен;

05. Домашний адрес: область, край, республика________________________ район________________;

населенный пункт ____________________улица _________________дом №____ кв. №______________

почтовый индекс______________________ телефон __________________________________________

06. Основной диагноз

06. 1 Локализация опухоли ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

06. 2 Морфологический тип опухоли ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

06. 3 Стадия опухолевого процесса по системе ТNM: Т_(0-4х)______N_{(0-3, х)}______M_{(0, 1, х)}______

06. 4 Стадия опухолевого процесса:

01 - 3а

02 - 3б

03 - 3с

04 - 3стадия

05 - 4а

06 - 4б

07 - 4с

08 - 4 стадия

09 – неприменимо

10 - неизвестно

07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные лимфатические узлы
02 - кости
03 - печень
04 - легкие и/или плевра
05 - головной мозг
06 - кожа
07 – почки
08 – яичники
09 – брюшина
10 - костный мозг
11 - другие органы
12 – множественные
00 - неизвестна

08. Метод подтверждения диагноза:

1 - морфологический
2 - цитологический
3 - эксплоративная операция
4 - лабораторно-инструментальный
5 - только клинический
0 - неизвестен

09. Дата установления запущенности рака: число_____ месяц_______________ год_____________

10. Дата появления первых признаков заболевания: число___ месяц __________год____________

11. Первое обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания:

число___ месяц _________год_____ в какое лечебное учреждение (название, адрес): ______________

______________________________________________________________________________________

_______________________________

* настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций: опухоли губы (С00), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (С03), дна полости рта (С04), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), мошонки (С63. 2), вульвы (С51), полового члена (С60), молочной железы (С50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62).

12. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования:

число____ месяц ________год_____учреждение, где впервые был установлен диагноз рака (назва

ние, адрес): ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

13. Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные
учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее:

Наименование учреждения	Дата обращения	Методы исследования	Поставленный диагноз	Проведенное лечение

14. Причины поздней диагностики:

01 – скрытое течение болезни
02 – несвоевременное обращение
03 – отказ от обследования
04 – неполное обследование
05 –несовершенство диспансеризации
06 – ошибка клиническая
07 – ошибка рентгенологическая
08 – ошибка морфологическая
09 – ошибка других специалистов
10 – другие причины
00 – неизвестны

13. Данные клинического разбора настоящего случая: _______________________________________

______________________________________________________________________________________

Наименование учреждения, где проведена конференция: ____________________________________

______________________________________________________________________________________

Дата конференции: число_____ месяц _________________год________

Организационные выводы: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Подпись врача, составившего протокол ___________________________________________

Подпись главного врача_________________________________________________________

Дата составления протокола число _____месяц ___________год______