Заявление

Ректору СПбГАСУ

профессору Е. И. Рыбнову

от студента/ки _____ курса __________ группы

факультет Автомобильно-дорожный

специальность____________________________

шифр, название

________________________________________

форма обучения _________________________

очная, заочная или очно-заочная

основа обучения _________________________

бюджетная или с полным возмещением затрат на обучение

________________________________________

гражданство

________________________________________

фамилия

____________________________________________________________

имя отчество

________________________________________

телефон для связи

Заявление

Прошу предоставить мне последипломный отпуск (каникулы) с ______________ по _____________.

«___» __________20___г. __________________

(дата) (подпись)

Резолюция декана (зам. декана):

Предоставить последипломный отпуск (каникулы) с __________ по _____________.

«___» __________20___г. __________________

(дата) (подпись)