История болезни. г. Пермь 2019

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет

им. ак. Е. А. Вагнера» Минздрава России

Кафедра терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний

Ведущий преподаватель: Синтюрина А. А.

История болезни

Ф. И. О (пациента): Иванова О. Н.

Возраст (полных лет): 34

Диагноз: Развившаяся эрозия эмали (активная форма)

Куратор: Синтюрина А. А.

Курс: 3 курс стоматологический факультет

Учебная группа: №305

г. Пермь 2019

ФГБОУ ВО ПГМУ им. Академика Е. А. Вагнера Минздрава России

Кафедра терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний.

1. Паспортная часть: Иванова Ольга Николаевна, 34 года, г. Пермь.

2. Жалобы при поступлении: Больная предъявляет жалобы на боли от температурных раздражителей; эстетический дефект в виде пятен в области центральных верхних резцов.

3. Анамнез жизни больного: Со слов пациентки гигиенический уход за полостью рта проводился регулярно с использованием таких зубных паст «Colgate», «Blend-A-Med», и зубных нитей.

Вредные привычки: курение в течение 4-5 лет.

В детстве часто болела острыми респираторными вирусными инфекциями. . Заболевания центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, сифилис, гепатит, ВИЧ отрицает.

Характер питания : питание нормальное, сбалансированное 3 раза в день. Частое употребление кислых фруктов, соков и газированных напитков.

В местности с повышенным содержанием фтора не проживала.

Заболеваний у матери во второй половине беременности не было. Наследственность не отягощена (наличия аналогичных заболеваний у родителей нет).

4. История Настоящего заболевания: При сборе анамнеза установлено, что заболевание возникло около 1, 5 месяца назад. Отмечает прогрессирующее увеличение дефектов 11, 21 зубов и появление боли от горячего и холодного. Лечение ранее не проводилось.

5. Внешний осмотр челюстно-лицевой области: Кожные покровы лица и шеи нормальной окраски, асиметрии лица, деформации, припухлости тканей челюстно-лицевой области нет.

Состояние лимфатических узлов: Регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные) не пальпируются.

6. Осмотр полости рта: При осмотре полости рта слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено.
Уздечки верхней и нижней губы достаточно выражены.

Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнены, без патологических изменений, отечности не наблюдается.
Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется.
Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.
Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, отечности нет.

Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

7. Состояние парадонта: Десна бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности.

8. Зубы: Зубная формула

нп

Прикус ортогнотический.

С – кариес

Р – пульпит

Pt – периодонтит

R – корень

А – пародонтоз

К – коронка (искусственный зуб)

П – пломба

О – отсутствие зуба

НП – непрорезавшийся зуб

I, II, III – степени подвижности зуба.

Условные обозначение некариозных поражений зубов:

Г – гипоплазия

Ф – флюороз

НАС – наследственные нарушения развития тканей зуба

КД – клиновидный дефект

Э – эрозия эмали

Н – некроз эмали

СТ – стирание зуба

ТР – травма зуба.

9. Зубные отложения: В пришеечной области фронтальных групп зубов верхней и нижней челюсти имеется мягкий зубной налет темно-желтого цвета.

10. Описание больного зуба: На зубах 11, 21 обнаруживаются симметричные дефекты блюдцеобразной формы, локализующиеся на вестибулярной поверхности в центральной части коронки зуба. Блеск эмали отсутствует. Дно очага поражения гладкое, блестящее, твердое. Края очага поражения ровные. Болезненность при зондировании очага поражения в области эмалево-дентинного соединения.

11. Дополнительные методы обследования: ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС Грин-Вермилиону:

ГИ =	1+2+2+2+3+1	= 1, 8
	6

Вывод: гигиеническое состояние полости рта удовлетворительное.

МЕТОД ВИТАЛЬНОГО ОКРАШИВАНИЯ: Очаг поражения окрашивают 2 % раствором метиленовой сини,

5% спиртовой настойкой йода.

12. Этиология и патогенез: неправильная чистка зубов жёсткой щёткой, купание в сильно хлорированной воде, употребление большого количества кислых соков , приём некоторых лекарственных препаратов (аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота).

13. Патологическая анатомия: Эрозия сопровождается истончением пелликулы в области эрозии, что ведёт к нарушению проницаемости твёрдых тканей зуба. В эмали снижено содержание кальция на 35%, фтора – на 64, 3%, фосфора – на 13%. Усилены процессы деминерализации и ослаблены процессы реминерализации .

Эмаль : увеличены межпризменные пространства в области периферического окончания эмалевых призм в результате резорбции межпризменного вещества. Отмечается поверхностная послойная деминерализация эмали.

Дентин : участки с плотным расположением кристаллов гидроксиапатитов чередуются с участками рыхло расположенных кристаллов гидроксиапатитов. Дентинные канальцы облитерированы.

В активной фазе эрозии наблюдается потеря вещества эмали и дентина на обширных участках, разрушение эмалевых призм, фрагментация кристаллов гидроксиапатитов и нарушение связи между ними, образование бесструктурных компонентов.

14. Дифференциальный диагноз: Эрозию эмали следует дифференцировать от поверхностного кариеса и клиновидного дефекта. Эрозии отличаются от кариеса локализацией, формой поражения, а главное — поверхностью (при эрозии она гладкая, а при кариесе шероховатая). Клиновидный дефект отличается от эрозии формой поражения, локализацией у шейки на границе эмали с цементом, нередко при обнажении корня.

15. Диагноз и его обоснование: Развившаяся эрозия эмали (активная форма) поставлен на основании жалоб больной : на боли от температурных раздражителей, эстетический дефект в виде пятен нацентральных верхних резцах, данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования и данных дополнительных методов обследования.

16. Терапия : При активной форме эрозии проводят 2 курса комплексной реминерализующей терапии под контролем ИР; длительность курса – 1 месяц, перерыв между курсами - 2-3 месяца. Когда ИР снижается до 1, 5 баллов, приступают к устранению дефекта твёрдых тканей зуба путём пломбирования эрозии композиционными пломбировочными материалами без предварительного препарирования твёрдых тканей зуба. Перед травлением эмаль необходимо сошлифовать алмазным бором для удаления пелликулы.

Общее лечение:

1) препараты кальция и фосфора: Назначают: глюконат кальция по 0, 5г – 3 раза в день;

2) препараты биологически активных веществ , оказывающих иммуномодулирующее действие: кламин по 1 таблетке 1-3 раза в день за 15 минут до еды.

17. Обоснование методов лечения : Проведено терапевтическое лечение зубов 11, 21 с целью: предотвращения осложнений, устранение эстетического дефекта.
18. Профилактика: Чистка зубоа щеткой с мягкой щетиной, уменьшить употребление кислых продуктов.

19. Дневник: 15. 04. 2019г проведено терапевтическое лечение зубов 11, 21.

20. Прогноз: Благоприятный.