АНКЕТА (слушателя). Сведения о последнем месте работы

АНКЕТА (слушателя)

ФАМИЛИЯ

Место для

фотографии

размер ¾

анкету почте fealva@mail. ru

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

Название программы

вид

повышение/профессиональная переподготовка (ненужное зачеркнуть)

Количество часов

Дата рождения:

_·

Паспорт:

серия

номер

дата выдачи

кем, когда выдан, код подразделения

СНИЛС

Гражданство

Образование

высшее/неоконченное высшее/среднее профессиональное (ненужное зачеркнуть)

Учебное заведение

Серия и № диплома

Фамилия по диплому

Направление (специальность)

Год окончания

Курс

учебного заведения

указывается студентами ВУЗов

Сведения о последнем месте работы

1.	Краткое наименование организации
2.	Должность

Почтовый адрес:
Индекс:	Республика, край, область:
Город:		Район, поселок
Улица		дом	корпус		квартира
Мобильный телефон:				E-mail домашний:

В соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 N 152-ФЗ " О персональных данных" выражаю согласие федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» (далее ПетрГУ), расположенному по адресу: г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33, а также его Учредителю на обработку предоставленных мной в процессе поступления или обучения в ПетрГУ персональных данных с целью осуществления идентификации личности, правового регулирования обучения, документирования процесса обучения, констатации достижения мной установленных государством образовательных уровней (образовательных цензов); индивидуального учета освоения мной образовательной программы, удостоверяемого соответствующим документом об образовании и архивной деятельности после окончания обучения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации с использованием, как автоматизированных средств обработки персональных данных, так и без использования средств автоматизации.

Под персональными данными слушателя понимается следующая информация: ФИО, дата рождения, сведения об образовании, почтовый адрес, контактная информация, фотографии, информация об учебной деятельности, сведения о приказах, данные договора об оказании платных образовательных услуг.

Под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27. 07. 2006 №152-ФЗ, а именно: сбор, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения архивных документов в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я согласен(а) с тем, что мои персональные данные будут ограниченно доступны государственным и негосударственным органам, перечисленных в " Положении об обработке и защите персональных данных ФГБОУ ВО «Петрозаводский Государственный Университет»", для решения задач, связанных с рабочим процессом ПетрГУ.

Я согласен(а), что только следующие мои персональные данные; фамилия, имя, отчество, группа, год обучения могут включаться в общедоступные источники персональных данных ПетрГУ.

Я проинформирован(а), что конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения ПетрГУ законодательства Российской Федерации.

Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение срока хранения личного дела обучающегося и может быть отозвано мной в письменной форме.

Приложение (обязательно).

1. Копия (скан либо фото) диплома об образовании (СПО или ВО).

2. Копия свидетельства о браке (разводе, смене фамилии), в случае наличия расхождения фамилии в дипломе и в паспорте на момент обучения.

Дата заполнения анкеты _________________________________ _________________

(ФИО слушателя полностью) (подпись)

Заявление принял ___________________________________ _________________

дата (ФИО специалиста полностью) (подпись)