Справка для получения путевки

Министерство здравоохранения и социального Развития Российской Федерации (наименование лечебно-профилактического учреждения) (адрес)

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации От 22 ноября 2004 года № 256 Медицинская документация Форма № 070/у-04

ОГРН

Справка для получения путевки

от «___»_________20 года № _________

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторное лечение

1. Выдана _________________ _______________ _____________________

Заполняется фамилия имя отчество

полностью

2. Пол 2. 1. Мужской 2. 2. Женский 3. Дата рождения

(отметить нужное символом «v»)

2. Адрес ____________________________________________________________________________________

(адрес постоянного места проживания, телефон)

5. Идентификационный номер в системе ОМС

6. Регион проживания 7. Ближайший регион

(код субъекта РФ только в случае проживания вблизи границы субъектов)

8. Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания

10. Код льготы

11.

Документ,

Номер

Серия

Дата выдачи

удостоверяющий право

на получение набора социальных услуг

12.

СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

13. Сопровождение**

(отметить символом «v» при необходимости сопровождения)

14. № истории болезни или амбулаторной карты ____________________________

15. Диагноз Коды МКБ – 10

15. 1.	Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий
15. 2.	Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности
15. 3.	Сопутствующие заболевания

Дополнительная информация о формах, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют

16. Лечащий врач

________ (подпись)

17. Рекомендуемое лечение

17. 1. Санаторно-курортное 17. 2. Амбулаторно-курортное

(отметить «v» рекомендуемый вид лечения)

18. Предпочтительное место лечения

Местный санаторий

Или

Курорт(ы)

(Необязательно для заполнения)

(отметить «v» если предпочтительно лечение в местном санатории)

(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

19. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима Весна Лето Осень

(необязательно для заполнения) (отметить символом «v» те сезоны, в которые рекомендовано лечение)

20. Лечащий врач ________________ 21. Заведующий отделением ____________ МП

(подпись) или председатель ВК (подпись)