Дата рождения. Паспорт серия. Код подразделения. Адрес проживания. Телефон. Место работы. Далее заполняет врач-лаборант. Без направления. Дата взятия материала_20Г. Врач-лаборант Дата___

Рег. №____ Лечебно-диагностический комплекс «Центр ДНК» Курган, ул. Советская, 119, тел. +7 (3522) 22-22-33, www. dnkcentr. ru E-mail: dnkcentr@dnkcentr. ru приём анализов с 8. 00 до 14. 00 часов по записи РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СДАЧЕ БИОМАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ ПЦР. За 3-4 часа до тестирования запрещается: полоскать рот дезинфицирующими растворами, использовать антисептические таблетки, использовать спрей для носа или горла, промывать нос и использовать капли для носа. Необходимо воздержаться от приема пищи в течение 3-4 часов до начала исследования. Необходимо отказаться от курения за 2 часа до сдачи биоматериала. Отказаться от приема алкоголя за 24 часа до сдачи анализа. Направление на проведение лабораторного обследования методом ОТ-ПЦР на COVID-19 Подпись пациента___________________________V Анкету заполнять печатными буквами!

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Пол

Паспорт серия

номер

Код подразделения

Адрес проживания

СНИЛС

(указывается адрес, где вы проживаете на данный момент, адрес регистрации по паспорту нужно указать в анкете)

Телефон

Место работы

Далее заполняет врач-лаборант

Диагноз обследование

(в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение)

Без направления

Дата взятия материала___________________________20____Г

Вид клинического материала: ______________________________________________________________

( мазки из глотки, мазки из носоглотки, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж)

Дата и время отправки материала в лабораторию _____________________________________________

Результат исследования методом ПЦР (качественная) _______________________________________

Врач-лаборант____________________________ Дата_______________20 __ г.

После обследования рекомендована консультация врача-специалиста!

Лаборатория участвует в Федеральной системе внешней оценки качества лабораторных исследований в разделе ПЦР.

Номер в реестре ФСВОК: 07733. Тел. (495)9285860