Гипертиреоз

Щитовидная железа состоит из двух крупных долей, соединенных относительно тонким перешейком. Тонкие фиброзные перегородки делят щитовидную железу на дольки из 40 равномерно распределенных фолликулов. Просвет фолликулов заполнен тиреоглобулином. В ответ на действие гипоталамических факторов из тиреотропных клеток передней доли гипофиза в системную циркуляцию выделяется TSH (ТТГ). Связывание ТТГс его рецептором на фолликулярном эпителии щитовидной железы приводит к изменению структуры рецептора и его активации, способствуя его связыванию с Gs- белком (рис. 24. 8). Активация Gs-белка в конечном итоге приводит к увеличению уровня внутриклеточного цАМФ, стимулирующего рост щитовидной железы, а также синтез гормонов и их высвобождение. Выход процессов синтеза и выделения гормонов щитовидной железы из-под контроля ТТГ приводит к так называемой автономности щитовидной железы и ее гиперфункции.

Фолликулярный эпителий щитовидной железы преобразует тиреоглобулин в тироксин (Т4) и в меньшем количестве — в трийодтиронин (Т3). Т4 и Т3 выделяются в системную циркуляцию, где обратимо связываются с тироксинсвязывающим глобулином и транстиретином, для транспортировки к периферическим тканям.

В периферических тканях большинство свободного Т4 дейодируется до Т3. Т3, обладая в 10 раз большей связывающей способностью и активностью по сравнению с Т4. Тиреоидные гормоны обладают различными эффектами, включая усиление катаболизма углеводов и липидов, а также стимуляцию синтеза белков в различных типах клеток. Конечный результат этих процессов — повышение интенсивности основного обмена. Одна из самых важных функций гормонов щитовидной железы — участие в развитии головного мозга у плода и новорожденного.

Функцию щитовидной железы могут подавлять различные химические вещества, называемые зобогенными. Они подавляют синтез Т3 и Т4, в результате повышается уровень TSH, а в дальнейшем происходит гиперплазия железы (зоб). Антитиреоидный препарат пропилтиоурацил подавляет окисление йодида и таким образом блокирует синтез тиреоидных гормонов. Одновременно пропилтиоурацил подавляет дейодирование циркулирующего Т4 до Т3 в периферических тканях, уменьшая таким образом симптомы, вызванные избыточной концентрацией гормонов щитовидной железы. Йодид (соль йодной кислоты), который назначают лицам с гиперфункцией щитовидной железы, также блокирует высвобождение тиреоидных гормонов, но за счет других механизмов. Йодид в больших дозах подавляет протеолиз тиреоглобулина. Таким образом, тиреоидные гормоны синтезируются и накапливаются в возрастающем объеме коллоида, но не поступают в кровоток.

Фолликулы щитовидной железы также содержат группу парафолликулярных клеток, или С-клеток, которые синтезируют и секретируют гормон кальцитонин. Этот гормон стимулирует связывание кальция в костях и подавляет резорбцию кости остеокластами.

Заболевания щитовидной железы включают состояния, сопровождающиеся избыточным выделением тиреоидных гормонов (гипертиреозом), недостаточностью тиреоидных гормонов (гипотиреозом), а также масс-эффектом.

Гипертиреоз

Повышенный обмен веществ, вызванный высокими уровнями циркулирующих в крови свободных Т3 и Т4, называют тиреотоксикозом. Это состояние чаще всего связано с гиперфункцией щитовидной железы (гипер- тиреозом). Однако при некоторых заболеваниях высокое содержание гормонов обусловлено как избыточным высвобождением их предшественников (например, при тиреоидите), так и наличием источников их синтеза вне щитовидной железы. С гиперфункцией щитовидной железы также связаны 3 самые частые причины тиреотоксикоза:

1) диффузная гиперплазия щитовидной железы, ассоциированная с болезнью Грейвса (85% наблюдений);

2) гиперфункциональный многоузловой зоб;

3) гиперфункциональная аденома щитовидной железы.

Клинические признаки. Клинические проявления гипертиреоза весьма вариабельны и включают изменения, обусловленные гиперметаболическим состоянием, вызванным избытком тиреоидных гормонов и повышенной активностью симпатической нервной системы.

Высокая концентрация тиреоидных гормонов приводит к увеличению интенсивности основного обмена. Кожные покровы у пациентов с тиреотоксикозом обычно дряблые, теплые и красноватые вследствие увеличенного кровотока и дилатации периферическихя сосудов из-за повышенной теплоотдачи. Часто отмечается непереносимость высоких температур. В связи с высоким уровнем теплообразования усиливается процесс потоотделения. Увеличение интенсивности основного обмена также приводит к характерной потере массы тела, несмотря на повышенный аппетит.

Самыми ранними и стойкими признаками гипертиреоза являются изменения со стороны сердечнососудистой системы. У лиц с гипертиреозом может увеличиваться сердечный выброс вследствие увеличения сократительной функции сердца и в результате повышения потребностей периферических тканей в кислороде. Часто отмечаются тахикардия, усиленное сердцебиение и кардиомегалия. Нередко, особенно у пожилых пациентов, наблюдаются аритмии, в частности фибрилляция предсердий. Также может развиться хроническая сердечная недостаточность, особенно у пожилых лиц на фоне хронической болезни сердца. Описаны изменения миокарда в виде очаговой лимфоцитарной и эозинофильно-клеточной инфильтрации, умеренного фиброза стромы, жировых изменений кардиомиоцитов и увеличения размеров и количества митохондрий. У некоторых лиц с тиреотоксикозом развиваются обратимая дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность со снижением сердечного выброса — так называемая тиреотоксическая кардиомиопатия, или кардиомиопатия при тиреотоксикозе.

Нарушения нервно-мышечной системы включают тремор из-за высокой активности симпатической нервной системы, а также гиперактивность, эмоциональную лабильность, тревогу, неспособность к концентрации внимания и бессонницу. Часто отмечаются слабость мышц проксимальных отделов конечностей и снижение мышечной массы (тиреоидная миопатия).

Изменения глаз — типичный клинический признак гипертиреоза. Вследствие симпатической гиперстимуляции мышцы, поднимающей верхнее веко, у пациентов отмечаются пристальный немигающий взгляд и широко открытые глаза (рис. 24. 9). Однако истинная тиреоидиая офталъмопатия, сопровождающаяся проптозом, наблюдается только при болезни Грейвса).

В ЖКТ симпатическая гиперстимуляция стенки кишечника приводит к усилению перистальтики, нарушению абсорбции и диарее.

Также поражается костная система. Гормон щитовидной железы стимулирует резорбцию кости, увеличивая пористость кортикального слоя кости и снижая объем губчатого вещества. У пациентов с хроническим гипертиреозом развивается остеопороз с высоким риском переломов. Кроме того, наблюдается атрофия скелетных мышц с жировой инфильтрацией и очаговой лимфоцитарной инфильтрацией.

Вследствие жировых изменений гепатоцитов печень увеличивается. У пациентов с болезнью Грейвса также наблюдаются генерализованная лимфоидная гиперплазия и лимфаденопатия.

Термин «тиреоидный криз» используют для обозначения острого начала тяжелого гипертиреоза. Это состояние чаще всего развивается у пациентов с болезнью Грейвса, вероятно, в результате резкого повышения уровня катехоламинов, которое может быть вызвано инфекцией, хирургическим вмешательством, отменой антитиреоидных препаратов и любым стрессом. У пациентов с лихорадкой часто отмечается тахикардия, непропорциональная повышению температуры тела. При тиреоидном кризе нужна неотложная медицинская помощь: значительное количество пациентов без нее умирают от аритмии.

Апатический гипертиреоз — это тиреотоксикоз пожилых людей, у которых преклонный возраст и различные сопутствующие заболевания могут маскировать типичные симптомы гиперпродукции тиреоидных гормонов. Диагноз «тиреотоксикоз» у таких людей часто ставят на основании данных лабораторного исследования, выполняемого по поводу необъяснимой потери массы тела или прогрессирования сердечнососудистых заболеваний.

Определение концентрации TSH в сыворотке крови — единственный эффективный скрининговый тест на гипертиреоз, поскольку концентрация этого гормона снижается даже на самых ранних стадиях заболевания, когда оно протекает субклинически.

12 3 Следующая ⇒