ОБРАЩЕНИЕ

В целях исключения невозможности рассмотрения обращения ввиду недостаточности представленных потребителем сведений рекомендуется заполнить все поля формы.

Дата направления обращения: Сведения о финансовой организации: наименование: указывается наименование финансовой организации, к которой заявлены требования место нахождения:

адрес государственной регистрации финансовой организации адрес:

фактический адрес финансовой организации Сведения о лице, направляющем обращение: фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии): дата рождения: место рождения:

заполняется согласно документу, удостоверяющему личность вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи: место жительства или место пребывания:

адрес места регистрации почтовый адрес:

адрес для направления корреспонденции номер телефона: адрес электронной почты(при наличии):

ОБРАЩЕНИЕ

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения
(дата – при наличии):

Указывается номер и дата договора, в связи с ненадлежащим исполнением которого направляется обращение финансовому уполномоченному.

Размер требований имущественного характера:

Точный размер требований указывать необязательно, достаточно указать приблизительный размер требований и перечислить требования к финансовой организации в следующем поле «существо спора».

Существо спора:

Сведения о факте направления потребителем заявления (претензии) в финансовую организацию:

дата направления заявления (претензии):

Указывается дата направления заявления (претензии), например, дата почтового отправления.

дата получения заявления (претензии) финансовой организацией:

способ направления заявления (претензии) (в электронной форме по стандартной форме, утверждённой Советом службы финансового уполномоченного или в иной форме):

Указывается способ направления заявления (претензии), напрпимер, почтовым отправлением.

сведения о наличии или об отсутствии ответа финансовой организации:

сведения о способах разрешения спора, использованных сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному (обращение в суд или обращение в третейский суд или заключение соглашения о проведении процедуры медиации):

Указываются сведения применительно к заявленным требованиям.

Наименование документов, копии которых направляются одновременно с обращением:


(подпись)										(фамилия, инициалы)