Федеральная служба по надзору в сфере защиты

№№ проб

(согласно порядка в акте (протоколе) отбора)

Федеральная служба по надзору в сфере защиты

прав потребителей и благополучия человека

________________________________________________

Филиал федерального бюджетного учреждения здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в

г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

165300, Архангельская область, г. Котлас, ул. Невского, д. 35

Тел/факс (81837) 2-43-15, 2-45-58, 2-53-53, Email: 4filial@fbuz29. rospotrebnadzor. ru

Срок предоставления протоколов лабораторных испытаний до «___»_______20___ г

Испытательный лабораторный центр

АКТ (ПРОТОКОЛ)

отбора образцов (проб) изделий медицинского назначения на стерильность

от «____»______________________20____г.

Наименование заявителя, юридический адрес:

Наименование объекта, фактический адрес объекта

Проба опечатана:

o Да пломба №

o Нет

Условия хранения и транспортировки

o Сумка-холодильник

o Термоконтейнер

o Условия окружающей среды

Другое:

Цель исследования:

o плановая проверка oвнеплановая проверка oписьма и приказы УРПН o лицензирование

oэпидемиологические показания o производственный контроль o заявление

Основание (документ с указанием номера):

o предписание o договор o заявление иное: ________________________________

от «____»__________________201__г. №______________________________________________

НТД на метод отбора:

o МУ 287-113 o МУ 4. 2. 2942-11 o Иное: ________________________________

НТД, регламентирующие объем лабораторных исследований и их оценку:

o МУ 287-113 o МУ 3. 5. 1937-04

o Иное: ________________________________________________________

Время отбора проб:

начало: _____: _____ окончание: _____: _____

Дополнительные сведения:

№ пробы

Наименование пробы (образца)

Объем пробы, шт.

Место и точка отбора

^{должность лица, проводившего отбор проб}

^{подпись}

^ФИО

^{должность представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб}

^{подпись}

^ФИО

oГлавный

oВедущий

специалист-эксперт Котласского территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Архангельской области

^{должностное лицо Управления (территориального отдела) Роспотребнадзора}

^{подпись}

^ФИО

НАПРАВЛЕНИЕ на испытание в ИЛЦ Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

Дата доставки:

Время доставки:

Условия и сроки доставки проб нарушены/не нарушены.

Объем проб достаточный / не достаточный для проведения испытаний.

Примечание:

Пробы принял:

o Биолог

o Медицинский статистик

o Помощник врача по общей гигиене

o Дементьева Т. Г.

o Черемисина О. В.

o Жукова Т. А.

^{Должность лица, принявшего пробы}

^{подпись}

^{Ф, И. О.}