ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение № 1

к Положению о регистрации и учете граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья в связи с переселением из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей

(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 03. 11. 2011 № 909, от 22. 12. 2017 №1613)

(руководителю органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

от гражданина(ки) ,

(ф. и. о. )

проживающего(ей) по адресу

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ,

(ф. и. о. )

в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом «О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей»):

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

Состав семьи:

супруга (супруг) ,

(ф. и. о., дата рождения)

проживает по адресу

дети:

(ф. и. о., дата рождения)

проживает по адресу

(ф. и. о., дата рождения)

проживает по адресу

Кроме того, со мной проживают:

(ф. и. о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей *) в собственности
не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

№ п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с

г.

в . **

(место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.


(ф. и. о. заявителя)		(подпись)		(дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с

(указывается Федеральный закон «О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей» или Федеральный закон «О жилищных субсидиях
гражданам, выезжающим из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях»)

и ведения указанного учета.


(ф. и. о. заявителя)	(подпись)	(дата)

(ф. и. о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)	(подпись)	(дата)

(ф. и. о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)	(подпись)	(дата)

* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.