на участие в ежегодном региональном конкурсе «ЭкоЛидер»

Приложение 5

к Положению о ежегодном региональном конкурсе «ЭкоЛидер»

ЗАЯВКА

на участие в ежегодном региональном конкурсе «ЭкоЛидер»

Номинация «Предприятие»

(с численностью работающих до 1000 человек)

Регистрационный номер заявки

Дата приема заявки «___» ________ 20__ г.

Информационные данные

заполняются заявителем

Наименование заявителя
Почтовый адрес
Руководитель: ФИО Телефон факс e-mail
Контактное лицо (составитель заявки): ФИО Телефон Факс E-mail
Краткая характеристика достижений конкурсанта для размещения информации на портале «Живая вода» (объем не более 500 печатных знаков с пробелами)

Общая информация о предприятии (год создания, территория, численность работающих, сфера деятельности, объемы производства и пр. )
Наличие на предприятии экологических программ (мероприятий), их реализация (в том числе за конкурсный год)
Уровень управления природоохранной деятельностью на предприятии (в т. ч. наличие системы экологического менеджмента и сертификата ИСО-14000, наличие специализированных экологических служб и специалистов)
Система обращения с отходами на предприятии (сбор, вывоз, рециклинг), в т. ч.: · Динамика образования отходов за последние 5 лет (т/г): · Образование отходов в расчете на 1 млн. руб. выпускаемой продукции (т) за последние 5 лет · Динамика доли использования (переработки) отходов в общем объеме их образования за последние 5 лет (%)
	20__ г.	20__ г.		20__ г.		20__ г.		20__ г.



· Динамика сброса сточных вод за последние 5 лет (м3) · Сброс сточных вод в расчете на 1 млн. руб. выпускаемой продукции (м3) за последние 5 лет	20__ г.	20__ г.		20__ г.		20__ г.		20__ г.


· Динамика выбросов в атмосферу за последние 5 лет (т) · Выбросы в расчете на 1 млн. руб. выпускаемой продукции (т) за последние 5 лет	20__ г.	20__ г.		20__ г.		20__ г.		20__ г.


Перечень и стоимость природоохранных мероприятий, выполненных в конкурсном году, их экономическая и экологическая эффективность.
· Объем средств, выделяемых на природоохранную деятельность на предприятии за последние · 5 лет, · их доля от общих затрат на деятельность предприятия, в %	20_ г.		20_ г.	20_ г.	20__ г.		20__ г.


Озеленение территории предприятия (% от общей площади)
Эффективность внедрения в конкурсном году технологий, установок, оборудования, способствующих снижению негативного воздействия на окружающую среду (затраты на внедрение/сокращение выбросов, сбросов, образования отходов, тыс. руб. /т. )
Количество положительных публикаций об экологической деятельности конкурсанта в средствах массовой информации и системе Интернет (перечень со ссылками)
Наличие задолженности по платежам за негативное воздействие на окружающую среду (в % от начисленных платежей)
Нарушения природоохранного законодательства, выявленные при осуществлении государственного контроля и надзора/ устраненные (кол-во/кол-во)
Аварийные ситуации на производстве в конкурсном году, связанные с ущербом окружающей среде (кол-во, устранение, оценка ущерба).
Участие предприятия в экологической реабилитации территорий, в общественном экологическом движении региона (финансовая и организационная поддержка социально-экологических проектов, членство в общественных организациях, участие в конкурсах, выставках и пр. )
Дополнительные сведения по усмотрению заявителя
Перечень приложений (видеоматериалы, печатные материалы (фотографии, ксерокопии документов и пр. ) – не более 20 печатных листов)	1. 2. 3. ...

Настоящим гарантируем достоверность представленной нами информации и подтверждаем право конкурсной комиссии запрашивать в уполномоченных организациях информацию, уточняющую представленные заявителем сведения.

Заявитель:

Должность ____________________________ / ФИО

«___» ________ 20__ г.